Conservation des nerfs dans la chirurgie du rectumPelvic nerves preservation during rectal surgery

La dissection du rectum, qu’elle soit réalisée par laparotomie ou parvoie coelioscopique, peut se faire très partiellement (dans le casd’un trouble de la statique rectale), contre la musculeuse rectale demanière circonférentielle (dans le cas d’une maladie inflammatoire)ou dans le plan du mésorectum (dans le cas d’un cancer). Dans lesdeux premiers cas, le chirurgien reste toujours à distance raisonnabledes nerfs du pelvis. Dans le cas de la proctectomie pour cancer(non évolué), les impératifs carcinologiques imposent de passerentre le feuillet viscéral et le feuillet pelvien du mésorectum : lesnerfs sont très proches, mais l’expérience et l’application des règlesanatomiques font qu’à aucun moment, le plexus hypogastriquesupérieur, les nerfs hypogastriques droit et gauche et les plexushypogastriques inférieurs ne seront sectionnés. Dans la dissectionde la partie basse du rectum, le chirurgien arrive dans le fond dupetit bassin et se rapproche dangereusement des rameaux nerveuxefférents aux plexus hypogastriques inférieurs, dont le plexus deWalsh, situé en dehors des vésicules séminales. Si la dissection à ceniveau est parfois aveugle en laparotomie, la vision chirurgicalereste en revanche satisfaisante en laparoscopie. Les progrès récentsen matière de chirurgie colorectale permettent de minimiser lesrisques de lésions de l’innervation autonome du petit bassin : lapréparation digestive par régime sans résidu strict et lavementsévite d’opérer un côlon et un rectum distendus par des selles liquides; la coelioscopie permet de magnifier la vision, d’assurer unedissection plus précise à tout instant et d’éviter les traumatismes parcompression (valves), par déchirure (traction excessive) ou parhémostase à l’aveugle ; les techniques d’hémostase récentes(harmonic scalpel ou mieux encore, thermofusion) permettent detraiter les saignements (toujours modérés) sans irradiation thermiqueexcessive ; enfin les instruments modernes et notamment lesagrafeuses automatiques adaptées à la coelioscopie autorisent dessutures et des anastomoses avec des précisions de l’ordre de quelquesmillimètres sans risque de lésion des nerfs.