Résection laparoscopique du cancer du rectum

Si la chirurgie laparoscopique du cancer du colon a démontré son efficacité et l’équivalence de ses résultats avec la chirurgie ouverte, la résection rectale cœlioscopique est techniquement plus difficile, exigeant le même respect des règles de dissection du mésorectum et la même chance de conservation sphinctérienne que la chirurgie par laparotomie. La cœlioscopie par l’amplification de l’image qu’elle permet et le pneumopéritoine qu’elle nécessite simplifie la séparation des feuillets viscéraux et pariétaux du méso-rectum et rend plus précise la dissection des nerfs et des artères du pelvis. 6 études prospectives contrôlées et plusieurs séries non contrôlées permettent d’évaluer cette technique. D’une durée opératoire moyenne de 180 à 260 minutes, la résection rectale est plus longue que par laparotomie et cette durée est fonction de l’expérience de l’opérateur. Les pertes sanguines varient de 90 à 320 ml ; si elles sont moindres qu’en chirurgie ouverte, le taux de transfusion péri-opératoire ne semble pas cependant différent entre les deux techniques. La qualité de l’exérèse est identique à celle de la chirurgie ouverte, avec un même nombre de nœuds lymphatiques analysé et des marges saine au niveau du méso rectum en proportion semblable à celle obtenues après laparotomie. La diminution de la douleur postopératoire, une reprise rapide de l’activité physique n’ont pas modifié de façon claire la durée de l’hospitalisation. La mortalité de la résection laparoscopique d’un cancer du rectum varie de 0 à 3%, la morbidité de 6 à 40%, sans différence avec la chirurgie ouverte et sans que les complications cardiovasculaires ou pulmonaires ne soient modifiées. Le taux de fistule anastomotique est de 1 à 7%, la stomie de dérivation temporaire en diminuant la gravité. Le taux de conversion varie de 6 à 15%, plus bas dans les monocentrique (où ce taux peut atteindre 1,9% à 3%). La conversion, et particulièrement le délai de conversion, aurait un effet oncologique délétère avec un accroissement du risque de métastases métachrones et de récidives locales, des pertes sanguines accrues, un taux de complications supérieur, une durée d’hospitalisation augmentée et un taux de récidive locale plus élevé, ce taux étant de l’ordre de 5,4% à 2 ans et de 9,4% à 5ans en cas de tumeur T3 sans radio-chimiothérapie pré-opératoire. Les troubles vésicaux surviennent dans 0-12%, les troubles sexuels avoisinent 10 à 35% et ne sont pas différents des taux observés après laparotomie. La résection cœlioscopique du rectum, que l’HAS regroupe sous le vocable chirurgie colorectale, est possible dans des conditions semblables à celles de la chirurgie ouverte ; elle est techniquement complexe et pose le problème d’un apprentissage technique exigeant dont les modalités précises restent à déterminer. Des études prospectives contrôlées complémentaires sont nécessaires pour valider les résultats actuels et conforter les indications de cette technique.