Conversion chirurgicale des endoprothèses pour anévrysmes de l’aorte abdominale

But de l’étude : Le traitement endovasculaire des anévrismes de l’aorte abdominale (EVAR) est devenu une procédure courante. Plusieurs études randomisées ont montré que cette technique avait une mortalité à 30 jours significativement inférieure à celles de la chirurgie. Mais ce bénéfice immédiat ne se retrouve plus après un suivi de deux ans. De plus, les études de cohorte ont retrouvé un risque annuel de rupture des AAA traités par endoprothèse (EA) compris entre 0,5 et 1,2 % posant ainsi le problème de la durabilité des EA. Le but de ce travail était de connaître les causes et les conditions de survenue de ces ruptures d’anévrisme après traitement endovasculaire (EVAR) afin de pouvoir les anticiper et les prévenir.Malades et méthodes : Nous avons réalisé une méta-analyse des séries de la littérature rapportant les résultats du traitement endovasculaire des AAA en y incluant notre expérience et en analysant l’influence éventuelle de 17 variables dans la survenue de ces ruptures.Résultats : Nous avons retrouvé dans 125 études, 270 ruptures anévrismales après EVAR. L’âge moyen des malades au moment de la rupture était de 74 ans. Le diamètre moyen des AAA lors de la mise en place de l’EA était de 65±14 mm. Seize pour cent des ruptures étaient survenues dans les 30 premiers jours postopératoires et 84 % étaient plus tardives (24±12 mois) avec 75 % des ruptures entre le 6e et 36e mois de suivi. Une endofuite était responsable de la rupture dans 68 % des cas. Cette endofuite était de type I (34 %), de type 2 (10 %), de type 3 (12 %) ou de type 5 par endotension (12 %). La migration des EA (27 %) était la deuxième cause de rupture suivie par des causes plus rares comme l’infection de l’EA (5 %). Les données concernant le collet de l’AAA, sa longueur, son diamètre, son angulation étaient rarement rapportées et ne permettaient pas leur analyse.Parmi les 270 malades dont l’AAA s’était rompu, 23 % avaient refusé le suivi régulier par tomodensitométrie. Chez les malades suivis, on notait une augmentation du diamètre de l’anévrisme > 5 mm dans 36 % des cas, sa stabilité dans 40 % des cas et une diminution dans 26 % des cas. Chez 21 % des malades suivis, aucune anomalie n’était apparue avant la rupture de l’AAA, en particulier pas d’endofuite, pas de migration ou d’angulation de l’EA, pas de fracture des stents et pas d’augmentation du diamètre de l’AAA. Dans 35 % des cas vérifiés, c’est un défaut de l’EA qui était responsable de la rupture anévrismale. 178 malades (67 %) sont morts des conséquences de la rupture anévrismale. La mortalité était de 45 % chez 138 malades opérés en urgence et de 27 % chez 26 malades traités avec une nouvelle EA.Conclusions : Ces données de la littérature montrent que la plupart des ruptures d’anévrisme après mise en place d’une EA surviennent pendant les 3 premières années sur des AAA de 65 mm de diamètre. Ces données soulignent l’importance du suivi des EA au moins pendant les cinq premières années et la nécessité de continuer à enseigner la chirurgie vasculaire conventionnelle qui reste pour les AAA l’intervention de référence.