Place de la laparoscopie dans le traitement des cancers du rectum

La laparoscopie est désormais validée dans le traitement des cancers du colon. Elle diminue les douleurs postopératoires, accélère la reprise du transit intestinal, diminue la durée d’hospitalisation et facilite la reprise des activités. A long terme, elle diminue le risque d’éventration et probablement d’adhérences intra péritonéales. Son efficacité oncologique a été démontrée par quatre études randomisées.L’approche laparoscopique est plus complexe pour le cancer du rectum en raison des difficultés pour exposer le pelvis, disséquer le bas rectum et réaliser une conservation sphinctérienne. La laparoscopie est proposée en cas de tumeur résécable alors qu’elle est contre indiquée en cas de tumeur fixée ou de nécessité d’un geste complexe associé. Une seule étude randomisée, l’essai national anglais CLASICC, a évalué cette technique. La mortalité et la morbidité opératoires étaient identiques à la laparotomie, à l’exception d’une surmorbidité chez les patients convertis. Les résultats oncologiques préliminaires montrent l’absence de différence de récidive locale et de survie à 3 ans.Il n’y a pas d’étude comparative avec un nombre important de patients ayant analysé les résultats à long terme de la laparoscopie pour cancer du rectum. Nous avons comparé 235 patients traités par laparoscopie à 239 patients traités par laparotomie pour cancer du rectum.Le taux de conversion était de 16%. La mortalité (1% vs 2%) et la morbidité opératoires (23% vs 21%) étaient identiques dans les deux groupes (ns). Le taux de récidive locale (2% vs 5%) et la survie sans récidive à 5 ans (69% vs 63%) étaient également identiques (ns). Par ailleurs, nous avons montré que la conversion n’avait pas eu d’impact négatif sur la mortalité opératoire, les récidives et la survie. Enfin, nous avons observé un bénéfice pariétal de la laparoscopie. Le taux d’éventration à 5 ans du spécifiquement à la laparoscopie (sites d’extraction ou de trocart) était 10 fois plus faible qu’après une laparotomie initiale ou de conversion (3% vs. 26-30%; p<0.001).Au total, la place de la laparoscopie dans le traitement des cancers du rectum devient de plus en plus importante grâce au développement de la spécialisation chirurgicale et des instruments de chirurgie mini invasive. La validation de la technique viendra des résultats à 5 ans de l’essai CLASICC. Ses avantages à long terme sont en cours de démonstration.