Que peut-on attendre de la chimiothérapie intra-artérielle ?

La chimiothérapie intra-artérielle hépatique (CIAH) s'est développée à l'époque où les chimiothérapies par voie intraveineuse étaient d'efficacité modeste. Lors de ses premiers pas les modalités pratiques utilisées étaient une implantation chirurgicale du cathéter relié à une pompe de perfusion utilisant du FUDR. Cette modalité continue à être utilisée aux États-Unis, elle est relativement coûteuse, nécessitant l’implantation de la pompe (non prise en charge par l’assurance maladie) et l'utilisation du FUDR qui a montré une certaine efficacité mais expose en revanche à une toxicité en particulier biliaire. En parallèle il a été développé l'implantation de cathéters reliés à un accès sous-cutané. Cet accès sous-cutané permet le branchement à une seringue électrique de perfusion externe et ainsi l’utilisation de différentes molécules de chimiothérapie : le cinq fluorouracile, l'irinotécan, l'oxaliplatine, ou la mitomycine C. Les premiers cathéters reliés à cet excès sous-cutané étaient également posés par voie chirurgicale puis un modèle de cathéter a été mis à disposition des radiologues interventionnels. Ce cathéter d’origine japonaise relié à un accès sous-cutané dans la fosse iliaque permettait une implantation par les radiologues interventionnels dans d’excellentes conditions pour les patients et avec une très bonne fiabilité d’usage. Ce cathéter n'est plus disponible actuellement et les modalités d'utilisation du la chimiothérapie intra-artérielle hépatique se font maintenant soit avec un cathéter de moins bonne qualité implanté par les radiologues interventionnels, qui n'est pas toujours très fiable soit par des séances itératives de pose de cathéter et l'administration courte d'une perfusion intra-artérielle.
En termes de résultat, en première ligne métastatique la CIAH était un peu plus efficace que les chimiothérapies intraveineuses des années 90 en termes de réponse objective sans avantage en termes de survie globale. L'utilisation d'oxaliplatine qui a permis d'obtenir dès la première étude une survie sans progression médiane de plus de 20 mois fait l'objet actuellement d'une évaluation dans le cadre d'un essai randomisé. Au-delà de la première ligne c'est surtout chez les patients nécessitant une intensification ou les maladies réfractaires à la chimiothérapie conventionnelle en nième ligne que la CIAH en particulier avec de l'oxaliplatine permet des réponses intéressantes soit en termes de stratégie thérapeutique permettant la résection seconde soit en termes de contrôle de la maladie chez les patients complètement réfractaires.
Une position potentielle de la CIAH est bien sûr l'utilisation après résection de métastases hépatiques. Là encore une méta-analyse des essais randomisés utilisant le FUDR n'a pas montré d'effet majeur bien qu'il existe une tendance positive. Des études en vraie vie plus récentes que ce soit avec la pompe implantable ou avec l'oxaliplatine et les cathéters implantés chirurgicalement ou radiologiquement ont montré un bénéfice en faveur de la chimiothérapie intra-artérielle. Surtout, un essai randomisé récent qui vient d'être publié (essai PACHA) qui a randomisé systématiquement l'administration intra-artérielle d'oxaliplatine en post-opératoire versus le FOLFOX en intraveineux. Cet essai s'est révélé positif en termes de survie sans récidive hépatique, avec un effet à la limite de la significativité en termes de survie sans progression et de survie globale. Un essai randomisé de confirmation de plus grande taille (PACHA2) a été financé par la fondation ARCAD et devrait pouvoir répondre définitivement à la question de l'intérêt de la CIAH par oxaliplatine après résection complète de métastases hépatiques.
En conclusion, la CIAH est une technique d'administration de la chimiothérapie qui permet dans un certain nombre de situations de compléter la stratégie médicochirurgicale mise en œuvre soit pour contrôler plus longtemps la maladie chez les patients ayant des métastases hépatiques prédominantes soit pour permettre un taux de guérison supplémentaire chez des patients réséqués.