Dépistage des cancers du sein : quelles voies d’amélioration ?

En France, comme dans tous les pays, le cancer du sein reste de nos jours une maladie grave avec environ 62 000 nouveaux cas et 12 000 décès annuels. Malgré les indéniables progrès thérapeutiques, les traitements des cancers du sein demeurent lourds et longs, combinant de manière inconstante chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, immunothérapie et thérapies ciblées.
Le pronostic du cancer du sein est lié à plusieurs paramètres, notamment le stade de la maladie au moment du diagnostic et la biologie de la tumeur. Sachant qu’il n’est pas possible de modifier l’agressivité biologique des cancers, les seules actions pour réduire les risques de décès liés au cancer du sein sont la prévention primaire et la détection du cancer à un stade le plus précoce possible, ce qui est l’objectif du dépistage. Les conséquences attendues de ce dépistage concernent non seulement la réduction de mortalité, mais également la diminution de la lourdeur des traitements.
Après une première phase de projets pilotes organisés dans quelques départements français à partir de 1989, le dépistage organisé (DO) du cancer du sein a été généralisé à l’ensemble des départements français en 2004. Les femmes âgées de 50 à 74 ans sont actuellement invitées tous les deux ans, à bénéficier d’une mammographie avec double incidence associée à un examen clinique (et si nécessaire une échographie mammaire) prise en charge à 100 % par l’assurance maladie sans avance de frais. Ce DO est concurrencé par un dépistage dit individuel (DI), car réalisé en dehors du cadre proposé par les pouvoirs publics. Selon le rapport de la Cour des comptes de 2026, « Le DI, qui concerne des patientes de toutes tranches d’âge, présente des lacunes, comme l’absence d’une seconde lecture. Il est en outre coûteux pour les patientes comme pour la collectivité. La possibilité de dépassements d’honoraires dans le cadre du DI fait naître un risque que les femmes soient incitées, par exemple en jouant sur les délais d’accès à la mammographie, à privilégier le DI ». En comparaison avec le DI, outre l’égalité d’accès pour toutes les femmes et la double lecture des clichés par 2 radiologues, le DO a d’autres avantages, tels que et le contrôle-qualité du matériel (et notamment de la dosimétrie) tous les 6 mois. Par ailleurs, l’enregistrement prospectif des données permet l’évaluation précise des programmes de DO (ce qui n’est pas possible avec le DI). Il a ainsi pu être démontré dans de nombreux programmes de DO une réduction significative de la lourdeur des traitements et de la mortalité. A titre d’exemple, pour les femmes âgées de 50 à 69 ans, il existe une réduction de la mortalité de 23% chez les femmes invitées et de 40% chez les femmes participantes. Une réduction significative de la mortalité est également observée chez les femmes entre 70 et 74 ans (B Lauby-Secretan NEJM 2015: 2353-258).
Cependant, malgré des résultats hautement significatifs en faveur du DO, de nombreuses polémiques et controverses concernant ce DO, notamment les risques de surdiagnostic, de surtraitement et les doutes sur la baisse réelle de la mortalité continuent à être relayées auprès de la société civile et du corps médical, contribuant à une diminution des taux de participation. Ceux-ci sont d’environ 44% en France en 2024. Or, il a été démontré que pour réduire les chiffres de la mortalité à l’échelle de la population, les taux de participation à ce DO devraient être suffisamment importants, dépassant les 70%. Lorsque l’on analyse les controverses concernant le DO, il apparaît qu’elles sont souvent basées sur des études anciennes avec des prises en charge diagnostiques et thérapeutiques obsolètes. D’autres publications citées par les détracteurs du DO, concernent des programmes de dépistage ayant des modalités très différentes du modèle français, avec des âges de participation très variables (pouvant aller de 35 à 80 ans) et des protocoles techniques et organisationnels très divers (absence d’examen clinique ou d’échographie par exemple). De plus, le recours à une deuxième lecture des mammographies n’est pas systématique dans les différents programmes, bien que 7 à 9 % des cancers soient identifiés en seconde lecture. Il est donc impossible d’extrapoler les résultats d’études portant sur des DO ayant des modalités très différentes de celles qui ont été retenues dans les programmes français. Les résultats «grandeur nature» des études récentes portant sur le DO des cancers du sein pour les femmes de plus de 50 ans sont de nature à encourager sans réserve ce DO.
Cependant, une modernisation du DO pourrait probablement augmenter les taux de participation. Dans ce contexte, une réflexion devrait débuter sur une modification des tranches d’âge concernées, sur une personnalisation du DO, en particulier des délais entre deux mammographies, de l’organisation de la deuxième lecture (dématérialisation des mammographies), sur l’intégration d’autres modalités d’imagerie et sur la modernisation des méthodes de communication auprès des professionnels de santé et de la société civile. De plus, la dématérialisation rendrait possible l’utilisation de l’intelligence artificielle dans le cadre du DO, que la Cour des comptes appelle à prévoir et encadrer. Dans ce contexte, l’Académie nationale de chirurgie s’engage activement en faveur du DO des cancers du sein et à participer aux indispensables évolutions de ce dépistage.
Prof Carole Mathelin, MD PhD
Chef de service de chirurgie. ICANS, 17 rue Albert Calmette 67200 Strasbourg France
Past-Présidente de l’Académie Nationale de Chirurgie, Présidente de la Société Internationale de Sénologie