Place de l’évidemment ganglionnaire dans le traitement des cancers gynécologiques.

La chirurgie ganglionnaire dans les cancers gynécologiques a une place importante dans la stratégie thérapeutique. Cette lymphadénectomie est d’abord diagnostique, car elle est la technique la plus fiable pour évaluer l’atteinte ganglionnaire. Elle est aussi pronostique, car quelle que soit le site de la tumeur primitive (utérine ou annexielle), la survie des patientes avec atteinte ganglionnaire et moins bonne. Cette chirurgie est aussi (probablement) thérapeutique, en particulier dans les cancers de l’ovaire.Dans les cancers du col utérin, la lymphadénectomie « de référence » (dans les tumeurs de stade précoce) est la lymphadénectomie pelvienne emportant tous les groupes ganglionnaires inter-iliaques. La lymphadénectomie lombo-aortique peut être indiquée dans les tumeurs de stade précoce en cas d’atteinte des ganglions pelviens ou en cas de tumeur localement avancée (> 4 cm) et ce quel que soit le statut ganglionnaire pelvien.Dans les cancers de l’endomètre, la lymphadénectomie est pelvienne voire lombo-aortique lorsqu’il existe des facteurs pronostiques péjoratifs (tumeur envahissant la totalité du myomètre ou les ganglions pelviens ; tumeur de grade 3 ; tumeur avec extension annexielle ; tumeur de type histologique papillaire séreux ou à cellules claires). Néanmoins, la balance « bénéfice/risque » de cette chirurgie dans ce contexte doit être évaluée au cas par cas car la co-morbidité des patientes ayant un cancer de l’endomètre est importante (obésité, hyper-tension artérielle, diabète…).C’est dans les cancers annexielle (ovaire/trompe) que d’une part l’atteinte ganglionnaire est la plus fréquente et que, d’autre part, la chirurgie ganglionnaire a un bénéfice thérapeutique direct le plus « validé » par des études de la littérature. Cette chirurgie doit être réalisée dans les stades précoces et comporte alors une lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique jusqu’à la veine rénale gauche. Dans les stades avancés, cette chirurgie fait partie du rationnel de la chirurgie de réduction tumorale « optimale ». Néanmoins, elle n’a de sens dans ces stades avancés, que si une chirurgie « complète » intra-péritonéale (c’est à dire enlevant la totalité des lésions macroscopiquement visibles) a pu être obtenue.