Chirurgies mini-invasives du glaucome

Le glaucome est une neuropathie optique conduisant à une cécité définitive lorsqu'il est mal traité et dont le principal facteur de risque est l'augmentation de la pression intraoculaire. Celle-ci est liée à une pathologie du filtre d'évacuation de l'humeur aqueuse, le trabéculum, dont l'accès est bloqué en cas de glaucome par fermeture de l'angle ou pathologique et fibrosé, en cas de glaucome à angle ouvert, le plus fréquent. Le seul traitement du glaucome repose sur un abaissement pressionnel qui peut s'effectuer par voie de médicaments, de laser, ou de chirurgie. La chirurgie de référence est la trabéculectomie qui consiste à réaliser une ablation du filtre trabéculaire et de la sclère pour permettre à l'humeur aqueuse de s'évacuer dans un espace externe virtuel entre la sclère et la conjonctive. Cette chirurgie a montré son efficacité mais présente un nombre encore relativement important de risques peropératoires ou post-opératoires. Pour diminuer ces risques des chirurgies dites mini-invasives ont été développés depuis une quinzaine d'années. Les chirurgies d'évacuation de type de trabéculectomie sont désormais réalisées par la mise en place de microtubes soit par voie interne soit par voie externe. Dans les deux cas cette chirurgie diminue le risque chirurgical notamment hémorragique, elle est plus rapide et standardisée. Cependant la présence d'humeur aqueuse à l'extérieur de la paroi sclérale dans un espace appelé bulle de filtration expose à un certain nombre de complications dont la principale est l'échec avec remontée pressionnelle en raison d'une fibrose progressive du site d'évacuation. Malgré tous les efforts chirurgicaux et pharmacologiques la récidive de l'hypertonie oculaire après chirurgie reste malheureusement un problème mal résolu. Toutefois une alternative à la chirurgie d'évacuation a été en parallèle développée, il s'agit de la chirurgie trabéculaire qui consiste à ouvrir le trabéculum et l'accès au canal de Schlemm pour permettre de restaurer une filtration par les émonctoires naturels. Il s'agit donc d'une chirurgie très peu traumatisante presque exclusivement combinée à la chirurgie de la cataracte car l'accès au canal est facilité et les principales études ont démontré une supériorité de la chirurgie mini-invasive trabéculaire par rapport à l'abaissement pressionnel spontané après chirurgie de la cataracte. Les techniques peuvent comprendre la mise en place de micro-shunts type stents, de taille variable ou une simple ouverture notamment par laser Excimer. Il s'agit de technologies déjà bien validées qui ont largement modifié le panorama chirurgical du glaucome et amélioré son pronostic global en diminuant le risque de complications. Toutes ces chirurgies sont regroupées sous le terme générique de chirurgies mini-invasives du glaucome ou MIGS.
Pr Christophe BAUDOUIN (XV-XX, IHU ForeSight)