Nouveau concept en chirurgie vasculaire : le Pontage Percutané, applications et perspectives
Séance du mercredi 07 février 2024 (Communications libres)
N° de DOI : 10.26299/36c4-kp58/emem.2024.05.03
Résumé
Objectif : Décrire la technique originale et innovante en chirurgie vasculaire de pontage totalement percutané utilisant la mise en place extravasculaire d'une endoprothèse couverte.
Matériel et méthode : A l’étage fémoro-poplité, la procédure nécessite la mise en place de trois introducteurs, respectivement dans l'artère fémorale commune controlatérale, l'artère fémorale superficielle (AFS) proximale, et l’AFS distale ipsilatérale. Un guide est introduit par l’introducteur controlatéral, sort de la lumière artérielle par l’introducteur fémoral puis retourne dans l'artère poplitée via l’intro ipsilatéral, après tunnelisation extra-vasculaire. Deux stents auto-expansibles recouverts de PTFe sont alors déployés de l'ostium de l'AFS à l'AFS distale. Cette technique permet ainsi d’éviter les voies d’abord chirurgicales, les sutures vasculaires, et l’interruption du flux sanguin par clampage. Par ailleurs, la technique a pu être extrapolée à d’autres territoires, comme l’aorte abdominale (technique MISCAB), le membre supérieur ou les voies d’accès d’hémodialyse, toutes basées sur ce nouveau concept chirurgical.
Résultats : Nous rapportons premièrement une étude s’appuyant sur les 30 premiers cas de pontages fémoro-poplités percutanés, réalisés entre 2018 et 2021 sur 28 patients âgés de 71 +/- 3 ans, souffrant de claudication sévère Rutherford 3 n= 16 (53 %) ou d'ischémie critique Rutherford 4-6 n= 14 (47 %), et chez qui une réparation ouverte ou endoluminale n'était pas réalisable et/ou avait échoué. Les résultats immédiats ont été excellents, sans décès, une occlusion traitée avec succès par thrombolyse, aucune complication locale nécessitant une réintervention, ni défaut de cicatrisation. Le suivi moyen était de 25,54 mois (3 mois - 48 mois). À 12 et 50 mois, la courbe de survie KM était de 95 % et 85 %, la perméabilité primaire de 78 % et 70 %, la perméabilité secondaire de 80 % et 75 %, la perméabilité secondaire assistée de 90 % et 90 %, et l'absence d'amputation. 98 % et 98 %, soit des résultats comparables en termes de perméabilité aux pontages chirurgicaux classiques, mais dénués des complications liées à la voie d’abord (dont la littérature rapporte un taux global moyen de 20% ou plus). Ces chiffres semblent se confirmer avec l’étude en cours cumulant maintenant 65 pontages fémoro-poplités réalisés à fin 2023. A l’étage aortique, 7 procédures ont été menées avec succès et une perméabilité conservée sur un recul de 1 à 3 ans.
Conclusion : Chez les patients présentant des lésions longues et/ou des voies d'abord endovasculaires en échec, cette technique présente l'avantage d'être totalement percutanée, sans suture vasculaire et sans clampage, entrainant une nette réduction de l’impact et de la morbidité de l’intervention, avec des résultats initiaux satisfaisants. Si ces résultats favorables se confirment par des séries plus importantes et un suivi plus long, le pontage extravasculaire percutané, basé sur un concept innovant, représentera une nouvelle arme de choix pour la réparation artérielle.
Matériel et méthode : A l’étage fémoro-poplité, la procédure nécessite la mise en place de trois introducteurs, respectivement dans l'artère fémorale commune controlatérale, l'artère fémorale superficielle (AFS) proximale, et l’AFS distale ipsilatérale. Un guide est introduit par l’introducteur controlatéral, sort de la lumière artérielle par l’introducteur fémoral puis retourne dans l'artère poplitée via l’intro ipsilatéral, après tunnelisation extra-vasculaire. Deux stents auto-expansibles recouverts de PTFe sont alors déployés de l'ostium de l'AFS à l'AFS distale. Cette technique permet ainsi d’éviter les voies d’abord chirurgicales, les sutures vasculaires, et l’interruption du flux sanguin par clampage. Par ailleurs, la technique a pu être extrapolée à d’autres territoires, comme l’aorte abdominale (technique MISCAB), le membre supérieur ou les voies d’accès d’hémodialyse, toutes basées sur ce nouveau concept chirurgical.
Résultats : Nous rapportons premièrement une étude s’appuyant sur les 30 premiers cas de pontages fémoro-poplités percutanés, réalisés entre 2018 et 2021 sur 28 patients âgés de 71 +/- 3 ans, souffrant de claudication sévère Rutherford 3 n= 16 (53 %) ou d'ischémie critique Rutherford 4-6 n= 14 (47 %), et chez qui une réparation ouverte ou endoluminale n'était pas réalisable et/ou avait échoué. Les résultats immédiats ont été excellents, sans décès, une occlusion traitée avec succès par thrombolyse, aucune complication locale nécessitant une réintervention, ni défaut de cicatrisation. Le suivi moyen était de 25,54 mois (3 mois - 48 mois). À 12 et 50 mois, la courbe de survie KM était de 95 % et 85 %, la perméabilité primaire de 78 % et 70 %, la perméabilité secondaire de 80 % et 75 %, la perméabilité secondaire assistée de 90 % et 90 %, et l'absence d'amputation. 98 % et 98 %, soit des résultats comparables en termes de perméabilité aux pontages chirurgicaux classiques, mais dénués des complications liées à la voie d’abord (dont la littérature rapporte un taux global moyen de 20% ou plus). Ces chiffres semblent se confirmer avec l’étude en cours cumulant maintenant 65 pontages fémoro-poplités réalisés à fin 2023. A l’étage aortique, 7 procédures ont été menées avec succès et une perméabilité conservée sur un recul de 1 à 3 ans.
Conclusion : Chez les patients présentant des lésions longues et/ou des voies d'abord endovasculaires en échec, cette technique présente l'avantage d'être totalement percutanée, sans suture vasculaire et sans clampage, entrainant une nette réduction de l’impact et de la morbidité de l’intervention, avec des résultats initiaux satisfaisants. Si ces résultats favorables se confirment par des séries plus importantes et un suivi plus long, le pontage extravasculaire percutané, basé sur un concept innovant, représentera une nouvelle arme de choix pour la réparation artérielle.