L’exclusion vasculaire du foie (EVF) : une technique indispensable en chirurgie hépatique

L’EVF, technique issue de la transplantation hépatique, reste indispensable même si ses indications sont différemment évaluées selon les équipes. La résection des tumeurs du foie demeure le plus souvent le seul traitement à visée curatrice, malgré les progrès des chimiothérapies et l’apport des destructions locales. Les techniques opératoires et leur morbi-mortalité influent directement sur les indications opératoires. L’EVF permet de réséquer des lésions centrales avec contact ou envahissement de la terminaison des veines hépatiques (VH), de la veine cave inférieure (VCI), de la bifurcation portale (BP). L’EVF sans conservation du FC est « obligatoire » pour les lésions envahissant le dernier centimètre et l’ostium des VH. Pour les lésions centrales, mais laissant libre les 2 derniers cm des VH, l’EVF est dite « de sécurité » car elle supprime le risque d’embolie gazeuse et diminue le risque hémorragique. Dans ces cas, l’EVF, avec conservation du FC, est une alternative mais sa réalisation plus difficile. Pour les résection hépatiques majeures dont les lésions laissent libre plus de 2 cm de VH , l’EVF dite « de confort » est préférée par certains mais peut être remplacée par de nombreuses techniques avec des résultats proches. L’augmentation des survies par la chimiothérapie, associée ou non aux destructions locales, oblige à évaluer avec précision la morbi-mortalité opératoire. La régularité de la tranche de section au cours d’une EVF diminue significativement l’hémorragie et les fuites biliaires, au prix pour certains d’une augmentation des complications pulmonaires et de l’insuffisance hépatique, non observées dans notre expérience. Dans tous les cas, l’EVF est une technique indispensable nécessitant un environnement médico-chirurgical entraîné. Les indications peuvent s’étendre en fonction de la « tolérance » du patient, du chirurgien et de l’anesthésiste.