Place de la chirurgie dans le traitement du cancer du sein.

Sans parler de véritable crise d’identité, un certain nombre de nos collègues chirurgiens ont eu la sensation dans les années 70 que leur place dans le traitement du cancer du sein était remise en question. Allaient-ils passer du rang prestigieux d’acteurs majeurs, essentiel du traitement, de la guérison à celui moins glorieux d’adjuvants improbables d’oncologues médicaux et radiothérapeutes de plus en plus efficaces et ambitieux ?Au tournant du 20ème siècle, le monopôle chirurgical dans le traitement du cancer du sein, issu d’une très longue tradition historique s’est trouvé confirmé par le génial Halsted qui multiplia d’un seul coup le taux de survie des femmes atteintes de cancer du sein par 10 grâce à l’intervention éponyme. On passa en peu d’années de 5% de survie à 5 ans à 50% à 5 ans.Ce monopole chirurgical fut une première fois battu en brèche par les disciples de Rœntgen et de Marie Curie rassemblés qui proposèrent à celles que les chirurgiens réfutaient, une option thérapeutique qui apporta à certaines un répit transitoire et à d’autres plus rares une véritable guérison. Cette opposition entre chirurgie et radiothérapie ne fut pas frontale et dès Mac Whirter les chirurgiens offrirent une place aux radiothérapeutes en complément des traitements radicaux. Le développement de l’association radio chirurgicale permit alors l’essor des traitements conservateurs avec de très nombreuses publications où le nom de chirurgiens prestigieux figurait toujours en première place.Avec l’arrivée des oncologues médicaux dans le champ du cancer du sein, un vent de tempête s’abattit sur les chirurgiens. Les tenants du poison cellulaire s’intéressèrent dans un premier temps à la cellule cancéreuse partie en errance avant que le chirurgien n’intervienne et dans un deuxième temps clamèrent urbi et orbi la relativité du geste chirurgical dont on pourrait à court terme se passer. Le contrôle local de la maladie pourrait être confié à des radiothérapeutes qui se ravirent de devenir aussi importants que des chirurgiens. Las, la fréquence accrue des récidives locales et la médiocrité des résultats esthétiques de la radiothérapie exclusive aggravés par le traitement médical premier vinrent tempérer ces enthousiastes effrénés. Plus récemment, une nouvelle molécule le trastuzumab, double l’espérance de vie des patientes dont les tumeurs du sein sur expriment Her 2. Le mot de révolution thérapeutique a été de nouveau employé. C’est probablement vrai, mais cette révolution n’intéresse aujourd’hui « que » 25% des malades atteintes de cancer alors que la révolution d’Halsted a touché en son temps 100% des femmes atteintes de cancer.Alors où en sommes nous aujourd’hui à l’aube de 2007 ? Qui détient ou détiendrait encore aujourd’hui un monopole dans le traitement du cancer du sein ? Une partie de la réponse est apportée par la tenue des réunions de concertation pluridisciplinaire où tous les acteurs de la prise en charge thérapeutique s’écoutent, échangent, réfléchissent ensemble pour bâtir la meilleure stratégie. La spécificité professionnelle chirurgien, radiothérapeute, chimiothérapeute, s’efface aujourd’hui devant une approche pluridisciplinaire.La chirurgie investit de plus en plus fréquemment le traitement local de la phase métastatique qu’il s’agisse des métastases osseuses, des métastases hépatiques, des métastases pulmonaires ou cérébrales, ce qui se traduit par plus de confort de vie et parfois un allongement significatif de la durée de survie.La chirurgie occupe donc une place essentielle à tous les stades de la prise en charge pluridisciplinaire du cancer du sein et le chirurgien est très souvent choisi par la patiente comme l’oncologue référent pour la traversée de sa maladie. Ce plébiscite n’est-il pas la preuve de cette place éminente ?