Bilan et traitement des fistules recto vaginales hautes sur périnée intact en France

En France, les fistules rectovaginales sont d’étiologies multiples. En dehors de malformations congénitales1, elles peuvent survenir dans un contexte post-obstetrical2 ou post-traumatique y compris iatrogène3,4, après une suppuration péri-anale notamment dans le cadre d’une maladie de Crohn5,6, après une irradiation7 ou enfin correspondre à une étiologie tumorale locale évoluée8. Le bilan sera donc adapté à chacune de ces étiologies. Pour la fistule recto vaginale elle-même, le simple interrogatoire suffit la plupart du temps à fortement en suspecter le diagnostic. Il sera confirmé par l’examen clinique comportant un toucher rectal, un toucher vaginal et un toucher combiné : la fistule pourra ainsi être définie par son orifice primaire, son trajet, son orifice secondaire, son calibre et son siège (tiers supérieur, tiers moyen ou tiers inférieur du vagin)9. Le traitement des fistules rectovaginales est difficile et le taux de succès dans la littérature, même après plusieurs interventions, est modeste. Il n’y a pas de recommandation claire concernant leur traitement10 et une méta-analyse récente n’a pas permis d’éditer des recommandations pour la pratique clinique, en raison de l’hétérogénéité des étiologies, les caractéristiques des fistules (calibre, siège et lésions associées) et les nombreuses procédures proposées dans les différentes séries publiées11. Les nombreuses interventions proposées vont de la simple suture ou pose de clip12, qui peuvent être réalisées sans stomie de dérivation du transit, aux interventions très complexes et plus lourdes telles que la transposition d’un lambeau musculaire13, voire la résection rectale suivie d’une anastomose colo-anale directe transrectale selon Soave14 ou l’anastomose colo-anale différée (utilisées également dans d’autres indications)15. Nous présenterons devant les membres de l’Académie Nationale de Chirurgie notre expérience chez 100 patientes consécutives, opérées pour fistule rectovaginale quelle qu’en soit l’étiologie. Il s’agit d’une des plus grandes séries publiées jusque-là. A partir de cette expérience et d’une revue de la littérature, nous proposerons un algorithme décisionnel, qui représentera la conclusion de cette communication.
Références : 1. Tiwari C , Shah H , Bothra J , Sandlas G. Congenital rectovaginal fistula with anorectal agenesis: A rare anorectal malformation. Int J Pediatr Adolesc Med. 2017 Dec;4(4):138-140. 2. Reisenauer C. Presentation and management of rectovaginal fistulas after delivery. Int Urogynecology J. 2016;27(6):859-864. 3. Faucheron J-L, Voirin D, Abba J. Rectal perforation with life-threatening peritonitis following stapled haemorrhoidopexy. Br J Surg. 2012;99(6):746-753. 4. Gagliardi G, Pescatori M, Altomare DF, et al. Results, outcome predictors, and complications after stapled transanal rectal resection for obstructed defecation. Dis Colon Rectum. 2008;51(2):186-195. 5. Nosti PA, Stahl TJ, Sokol AI. Surgical repair of rectovaginal fistulas in patients with Crohn’s disease. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013;171(1):166-170. 6. Faucheron JL, Barbois S, Girard E, Sage PY, Trilling B. Chirurgie des complications anorectales de la maladie de Crohn. EMC - Techniques chirurgicales - Appareil digestif 2017;0(0):1-16 [Article 40-693].