Coarctation de l’aorte sus, inter et sous rénale chez une enfant de quatre ans. Traitement par angioplastie aortique et réimplantation de l’artère rénale gauche. Auto-transplantation du rein droit, pontage aorto-aortique avec un délai de 12 ans. Suivi de 22 ans
Séance du mercredi 04 décembre 2019 (Communications libres)
N° de DOI : 10.26299/dd4r-pn12/emem.2018.3.004
Résumé
Les coarctations de l’aorte abdominale sus et inter rénale sont rares. Elles sont le plus souvent secondaires à une malformation embryologique. Elles se manifestent dans la majorité des cas, par une hypertension artérielle, dont le contrôle par le traitement médical est difficile. Les thérapeutiques endos luminales par angioplastie et stent ont des résultats aléatoires. Le traitement chirurgical doit éviter la mise en place d’un matériel prothétique avant l’âge adulte.
Nous présentons une observation chez une enfant de 4.5 ans, présentant une hypertension artérielle sévère. Les explorations radiologiques ont montré une coarctation longue de l’aorte à partir des branches du tronc cœliaque qui naissaient séparément, une sténose serrée de l’artère mésentérique supérieure, une sténose serrée des deux artères rénales. L’aorte sous rénale distale reprenait progressivement un calibre normal. Après réunion de concertation médico chirurgicale, il a été décidé d’effectuer une revascularisation en utilisant du matériel autogène. L’intervention a été réalisée le 12 Mars 1998 par une longue voie thoraco lombaire au bord inferieur de la 10ème cote, avec décollement retro péritonéal, pré aortique et pré rénal ce qui a permis d’exposer l’aorte de D8 a la bifurcation. L’artère iliaque primitive gauche a été prélevée et refendue pour constituer une angioplastie. Après clampage aortique, une aortotomie a été effectuée de l’aorte sous rénale à l’aorte cœliaque et refermée par le patch iliaque primitive (temps de clampage : 32 mn). L’artère rénale gauche a été réimplantée au bord gauche (temps de clampage : 12mn). En fin, l’artère iliaque primitive gauche a été réimplantée dans l’artère iliaque primitive droite, réalisant ainsi un abaissement de la bifurcation. Les suites post opératoires se sont déroulées sans complications notables.
En janvier 1999, la patiente était réévaluée, pour une hypertension persistante malgré un traitement beta bloquant bien suivi. Un angio scanner montrait un bon résultat de l’angioplastie aortique et de la réimplantation rénale gauche et une sténose serrée de l’artère rénale droite Une auto-transplantation du rein droit était réalisée le 26/02/1999, sans complications.
En avril 2001, la patiente pesait 32 kg pour 1,25 m. La situation clinique s’était aggravée, avec une hypertension artérielle mal contrôlée. Une angio IRM montrait une resténose au niveau de l’angioplastie aortique. Afin d’attendre une croissance complète, on réalisait une angioplastie aortique avec mise en place d’un stent, au niveau de la zone de resténose. En avril 2009, la patiente atteignait l’âge de 16 ans, avec une croissance quai complète. L’angio scanner montrait une fracture du stent avec une resténose intra stent et on décidait une revascularisation complète par un pontage aorte ascendante, aorte abdominale avec réimplantation de l’artère mésentérique supérieure. Les suites de cette intervention étaient satisfaisantes.
En mars 2018, le recul était de 20 ans. Le contrôle par angio scanner montrait une bonne revascularisation, avec perméabilité de l’artère rénale gauche, de l’artère mésentérique supérieure, et de l’artère rénale droite. Depuis cette date, la patiente a toujours suivi au CHU de Lille. La patiente était normo tendue sans traitement.
En décembre 2018, la patiente présentait une septicémie en rapport avec une pyelo néphrite droite. L’angio scanner montrait une atrophie majeure du rein droit, avec un aspect de resténose au niveau de l’artère rénale droite. Après plusieurs semaines de traitement antibiotique, la situation clinique s’est stabilisée et une néphrectomie droite a été réalisée dans le service d’urologie du CHU de Lille en mai 2019. Depuis cette date, la patiente est normo tendue, sans altération de la fonction rénale.
Cette observation montre l’intérêt d’une revascularisation chirurgicale faite dans l’enfance avec des tissus autogènes, permettant une croissance adaptée et une revascularisation complète à l’âge adulte, pouvant alors utiliser un matériau prothétique.
Cette observation dispose d’un recul de plus de 20 ans, ce qui est relativement rare dans les séries publiées Nous effectuerons une revue exhaustive de la littérature, permettant d’analyser les résultats d’observations analogues.
Nous présentons une observation chez une enfant de 4.5 ans, présentant une hypertension artérielle sévère. Les explorations radiologiques ont montré une coarctation longue de l’aorte à partir des branches du tronc cœliaque qui naissaient séparément, une sténose serrée de l’artère mésentérique supérieure, une sténose serrée des deux artères rénales. L’aorte sous rénale distale reprenait progressivement un calibre normal. Après réunion de concertation médico chirurgicale, il a été décidé d’effectuer une revascularisation en utilisant du matériel autogène. L’intervention a été réalisée le 12 Mars 1998 par une longue voie thoraco lombaire au bord inferieur de la 10ème cote, avec décollement retro péritonéal, pré aortique et pré rénal ce qui a permis d’exposer l’aorte de D8 a la bifurcation. L’artère iliaque primitive gauche a été prélevée et refendue pour constituer une angioplastie. Après clampage aortique, une aortotomie a été effectuée de l’aorte sous rénale à l’aorte cœliaque et refermée par le patch iliaque primitive (temps de clampage : 32 mn). L’artère rénale gauche a été réimplantée au bord gauche (temps de clampage : 12mn). En fin, l’artère iliaque primitive gauche a été réimplantée dans l’artère iliaque primitive droite, réalisant ainsi un abaissement de la bifurcation. Les suites post opératoires se sont déroulées sans complications notables.
En janvier 1999, la patiente était réévaluée, pour une hypertension persistante malgré un traitement beta bloquant bien suivi. Un angio scanner montrait un bon résultat de l’angioplastie aortique et de la réimplantation rénale gauche et une sténose serrée de l’artère rénale droite Une auto-transplantation du rein droit était réalisée le 26/02/1999, sans complications.
En avril 2001, la patiente pesait 32 kg pour 1,25 m. La situation clinique s’était aggravée, avec une hypertension artérielle mal contrôlée. Une angio IRM montrait une resténose au niveau de l’angioplastie aortique. Afin d’attendre une croissance complète, on réalisait une angioplastie aortique avec mise en place d’un stent, au niveau de la zone de resténose. En avril 2009, la patiente atteignait l’âge de 16 ans, avec une croissance quai complète. L’angio scanner montrait une fracture du stent avec une resténose intra stent et on décidait une revascularisation complète par un pontage aorte ascendante, aorte abdominale avec réimplantation de l’artère mésentérique supérieure. Les suites de cette intervention étaient satisfaisantes.
En mars 2018, le recul était de 20 ans. Le contrôle par angio scanner montrait une bonne revascularisation, avec perméabilité de l’artère rénale gauche, de l’artère mésentérique supérieure, et de l’artère rénale droite. Depuis cette date, la patiente a toujours suivi au CHU de Lille. La patiente était normo tendue sans traitement.
En décembre 2018, la patiente présentait une septicémie en rapport avec une pyelo néphrite droite. L’angio scanner montrait une atrophie majeure du rein droit, avec un aspect de resténose au niveau de l’artère rénale droite. Après plusieurs semaines de traitement antibiotique, la situation clinique s’est stabilisée et une néphrectomie droite a été réalisée dans le service d’urologie du CHU de Lille en mai 2019. Depuis cette date, la patiente est normo tendue, sans altération de la fonction rénale.
Cette observation montre l’intérêt d’une revascularisation chirurgicale faite dans l’enfance avec des tissus autogènes, permettant une croissance adaptée et une revascularisation complète à l’âge adulte, pouvant alors utiliser un matériau prothétique.
Cette observation dispose d’un recul de plus de 20 ans, ce qui est relativement rare dans les séries publiées Nous effectuerons une revue exhaustive de la littérature, permettant d’analyser les résultats d’observations analogues.