La voie rétro-sigmoïde, abord à minima de l’Angle Ponto-Cérébelleux – Apport de l’endoscopie

La voie rétro-sigmoïde est l’une des deux principales voies d’abord de l’angle ponto cérébelleux. Les Neurochirurgiens effectuaient depuis le XXème siècle des voies d’abord sous-occipitales. L’endoscopie a permis d’améliorer cette voie d’abord et de la rendre beaucoup moins traumatisante, la voie rétro-sigmoïde étant une variante d’abord a minima, abord mini-invasif, permettant de traiter toutes les pathologies de l’angle ponto-cérébelleux. De leur côté les ORL avaient développé largement la voie trans-labyrinthique, abord réalisé par fraisage aux dépens des structures de l’oreille interne, avec possibilité d’exérèse des neurinomes du VIII, ou des méningiomes, mais ne permettant pas de traiter les autres pathologies de l'angle ponto-cérébelleux sans détruire cochlée et vestibule. La voie rétro-sigmoïde est définie par une ouverture osseuse en-dessous du sinus latéral et en arrière du sinus sigmoïde, de la taille d’une phalange de pouce ; elle permet d’explorer rapidement la totalité de l’angle ponto-cérébelleux depuis la tente du cervelet en haut, jusqu’à l’artère vertébrale et au bulbe en bas, en passant par les nerfs crâniens du IV au XII largement exposés. Ses avantages tiennent à sa rapidité d’exécution (30 à 45 minutes), à l'exposition très large en endoscopie ou microscopie. Elle respecte les structures de l’oreille interne, et n’entraine donc ni surdité, ni destruction des structures vestibulaires de l’équilibre. Elle peut s’effectuer sans aucune traction cérébelleuse, à condition d’ouvrir largement les citernes arachnoïdiennes de la base du crâne. Elle permet de traiter les conflits vasculo-nerveux ou autres pathologies vasculaires de la région. Elle a longtemps été critiquée, soit pour des contusions post-opératoires par rétraction cérébelleuse, mais l’abord actuel a minima a pratiquement fait disparaitre ce type de complication ; soit pour douleurs séquellaires, en particulier des névralgies d’Arnold par section du nerf dans la voie d’abord. Là encore, le côté mini-invasif actuel supprime ce problème. En résumé, c’est une voie d’abord fiable qui a permis de traiter au CHU de Reims 800 patients en 15 ans ; les complications liées à la voie d’abord proprement dite sont tout à fait rares. Nous proposons une description anatomique et opératoire précise étape par étape de cette voie sûre et élégante de l’angle ponto-cérébelleux.