Hernies ventrales par voie totalement extra-péritonéale (VTEP) : technique description et résultats à court terme

La réparation des hernies ventrales par cœlioscopie ou IPOM (Intra Peritoneal Onlay Mesh) consiste à mettre en place une prothèse dans la cavité abdominale, bien que la plupart des chirurgiens privilégient la situation extra péritonéale de la prothèse lors de l’abord par laparotomie. La prothèse présente une face anti adhérentielle en regard des viscères et doit être fixée à la paroi abdominale par des agrafes ou des tackers. Cette technique a pour but de diminuer le risque d’infection de la prothèse et d’améliorer le confort post opératoire et l’aspect cosmétique. On peut reprocher à la technique IPOM d’être à l’origine de douleurs parfois intenses liées à l’agrafage, et de créer des adhérences entre l’intestin et la prothèse, voire d’occlusion par incarcération de l’intestin entre la paroi abdominale et la prothèse.
Dans le but de reproduire sous cœlioscopie les mêmes gestes que lors de laparotomie, nous avons développé la technique VTEP ou cure des hernies ventrales par voie totalement extra péritonéale. La prothèse est séparée de l’intestin par le péritoine et les feuillets postérieurs des muscles droits, ce qui évite les adhérences avec les viscères. La situation extra péritonéale de la prothèse, prise en sandwich entre le péritoine et le muscle ne nécessite pas de fixation évitant les douleurs de l’agrafage.
Technique : Il s’agit d’une technique endoscopique utilisant trois trocarts dans l’espace extra péritonéal. Selon le siège ombilical ou épigastrique de la hernie et de l’anatomie du patient, les trocarts sont placés dans la partie haute de l’abdomen (VTEP descendante), ou près du bord latéral du droit (VTEP latérale), ou dans la région sus pubienne (VTEP ascendante). La dissection rétro musculaire est initiée à l’aide de l’optique et les autres trocarts sont mis en place sous contrôle visuel. L’étape originale de la VTEP est le passage de la ligne médiane à l’aplomb de la linea alba qui est respectée pour mettre en communication les espaces rétro musculaires droit et gauche. L’opération se poursuit par la libération de l’orifice herniaire, le matériel hernié est réintégré dans la cavité péritonéale. Le péritoine peut être ouvert de principe pour vérifier le contenu hernié, ou lors de la dissection. Il sera refermé par un surjet de fil résorbable avant de mettre en place une large prothèse rétro-musculaire en regard du site herniaire.
Résultats : Sur une série continue de 99 patients, 89 ont été pris en charge en ambulatoire et 10 hospitalisés une nuit. Les surfaces étaient de respectivement de 7 (1-28) cm2 pour l’orifice herniaire et de 222 (50-345) cm2 pour la prothèse. La durée opératoire de 60 (30-105) mn. Il y a eu cinq conversions en IPOM et trois complications dont un sérome, une rétention urinaire et une occlusion intestinale par engagement d’une anse intestinale à travers une brèche péritonéale. La douleur post opératoire évaluée sur une échelle EVA était de 2 (0-7). Les activités quotidiennes ont été reprises à 2 (1-15) jours et la reprise du travail à 10 (1-30) jours.
La VTEP est réalisable par des chirurgiens maitrisant la cœlioscopie, dans des conditions de sécurité, sans nécessiter de matériel particulier. La VTEP évitent les douleurs de fixation de la prothèse et ses adhérences avec l’intestin. Conformément aux principes établis par l’école française (Rives et Stoppa) le positionnement extra- péritonéal de la prothèse nous apparait plus que jamais d’actualité.