Damage control orthopédique : circonstances d’application et principes généraux dans le cadre des traumatismes balistiques des membres

Séance du mercredi 14 septembre 2016 (Blessés par armes de guerre et par explosions. Principes de chirurgie de guerre applicable à des blessés lors d’attentat. Recommandations de l’École du Val-de-Grâce SÉANCE ANNUELLE COMMUNE AVEC LE SERVICE DE SANTÉ DES ARMÉES)

N° de DOI : 10.2699/3bk3-1g23/emem.2017.3.003

Résumé

Extension du concept de damage control chirurgical, le damage control orthopédique (DCO) a été initialement développé pour limiter l’agression chirurgicale chez les polytraumatisés instables présentant des fractures de la diaphyse fémorale ou du bassin. L’objectif est d’éviter la triade létale (acidose, hypothermie, coagulopathie) par une stabilisation rapide des fractures au moyen d’un fixateur externe qui sera relayé de façon précoce par une ostéosynthèse interne. Ce principe de fixation externe temporaire a ensuite été appliqué à la prise en charge de traumatismes isolés mais sévères des membres ne pouvant être traités de façon idéale en urgence : fractures avec lésion artérielle nécessitant une réparation vasculaire, fractures épiphysaires avec souffrance cutanée (autour du genou et de la cheville essentiellement) et traumatismes étagés des membres (en particulier lorsque le fémur est impliqué). Les autres circonstances d’application du DCO sont liées au contexte sanitaire, lorsque les moyens chirurgicaux de la structure d’accueil sont limités ou qu’il existe un afflux de blessés saturant imposant un damage control collectif. Pour ces raisons, le DCO s’impose souvent dans la prise en charge des traumatismes balistiques des membres, et est quasiment obligatoire en pratique militaire. Le fixateur externe temporaire s’intègre alors dans une stratégie globale visant à sauver la vie en stoppant l’hémorragie, à sauver le membre en levant l’ischémie, et à préserver la fonction en évitant l’infection et le syndrome compartimental. Le choix du mode fixation définitive, interne ou externe, se fera secondairement en fonction du segment osseux considéré, de la gravité des lésions des parties molles et de la survenue d’éventuelles complications infectieuses.