La résection du cancer du bas rectum préalablement radiothérapé par abord coelioscopique et anastomose colo-anale différée. (Avec présentation de film)

Depuis une vingtaine d’années, le traitement chirurgical des cancers du bas rectum a été résolument orienté vers la conservation de l’appareil sphinctérien. L’adjonction d’une radiothérapie complémentaire au geste chirurgical est encore discutée. L’école lyonnaise s’est très tôt singularisée par l’utilisation d’une radiothérapie préopératoire. Elle est incontestablement efficace entraînant souvent un down staging voire une stérilisation tumorale dans près de 15% des cas, sans augmenter la morbidité opératoire. Parallèlement, l’intérêt de l’exérèse complète du mésorectum a été soulignée par Heald. Elle permet de diminuer significativement le taux de récidives locorégionales. Ces deux volets de la thérapeutique : radiothérapie préopératoire et exérèse du mésorectum ne sont pas exclusifs l’un de l’autre et doivent diminuer les récidives locales. Depuis 1985, les adénocarcinomes invasifs du tiers inférieur du rectum classés UT2 ou UT3, dont le pôle inférieur est situé à plus de 2 cm de la ligne pectinée sont traités dans le service par radiothérapie externe préopératoire suivie d’une résection du rectum avec anastomose colo-anale différée au 5e jour. Cette technique opératoire est d’une grande sécurité et donne des résultats fonctionnels et carcinologiques satisfaisants. Cette technique opératoire peut être parfaitement réalisée par abord coelioscopique. Elle a été réalisée 8 fois depuis 1998. La dissection des nerfs pelviens et du mésorectum est plus précise grâce à la "magnification" de l’image par coelioscopie. Il n’y a pas de cicatrice abdominale et la pièce est extraite par voie trans-anale. La technique d’anastomose est faite dans les mêmes conditions de sécurité au 5e jour. La mortalité a été nulle. Il n’y pas eu de sepsis locorégional. Une conversion en laparotomie a été nécessaire en raison d’une ischémie inexpliquée du côlon abaissé. Le recul moyen est de 9 mois. Il n’a pas été observé de récidive locale ni de métastase sur les orifices de trocarts. Le résultat fonctionnel global est bon. Il ne faut pas que l’abord coelioscopique brise aujourd’hui le développement de la chirurgie conservatrice dans le traitement du cancer du bas rectum. On peut le craindre à juste titre en analysant la littérature récente qui fait état de façon très prépondérante de gestes d’amputation abdomino périnéale et très peu voire pas du tout de chirurgie conservatrice. L’approche coelioscopique que nous présentons est parfaitement adaptée au souci de conservation de l’appareil sphinctérien. Les résultats préliminaires tant fonctionnels que carcinologiques semblent intéressants et encourageants. Ce protocole thérapeutique est réservé à des patients non obèses, avec peu ou pas d’antécédents chirurgicaux ayant un cancer du rectum sous péritonéal de petite taille et/ou préalablement radiothérapé avec une bonne régression tumorale.