3 ème partie : CANAL CARPIEN - MALADIE DE DUPUYTREN - Traitement percutané de la maladie de Dupuytren

La maladie de Dupuytren est caractérisée par la présence d’une fibrose rétractile de l’aponévrose palmaire moyenne susceptible d’aboutir à une déformation des doigts en flexum. Les traitements de cette affection sont chirurgicaux, à ciel ouvert, ou percutanés. Quels qu’ils soient, ils restent symptomatiques. L’aponévrectomie chirurgicale est de nos jours l’acte thérapeutique le plus pratiqué dans cette indication. Les traitements percutanés comprennent quant à eux l’aponévrotomie percutanée à l’aiguille et l’aponévrolyse enzymatique par collagénase.L’aponévrotomie percutanée à l’aiguille a été mise au point il y a maintenant près de 50 ans, par Jean-Luc Lermusiaux, rhumatologue à Lariboisière. Elle consiste à sectionner la corde aponévrotique à travers la peau, sous anesthésie locale non tronculaire, avec le biseau d’une aiguille de faible calibre. Il s’agit d’une procédure ambulatoire, simple et efficace, suivi du port d’un pansement pendant 3 jours et ne requérant aucun soin post-interventionnel supplémentaire. L’aponévrotomie percutanée à l’aiguille permet une amélioration morphologique et fonctionnelle rapide au cours des formes peu évoluées à sévères de la maladie. Le nombre de sections aponévrotiques réalisées par séance varie en fonction de la sévérité.Comparativement à la chirurgie, son taux de complication est dix fois moins important. Le taux de récidive semble relativement plus élevé mais l’aponévrotomie percutanée à l’aiguille peut être réalisée de façon itérative. Les patients optent plus volontiers pour le traitement à l’aiguille que pour la chirurgie, en cas de récidive, quel que soit la nature du traitement initial. Les échecs de l’aponévrotomie percutanée à l’aiguille itérative, conduisant à la proposition d’une chirurgie à ciel ouvert, ne sont observés que dans 10% des cas à 5 ans.Le traitement par collagénase est apparu plus récemment. Il repose sur une procédure en deux temps. L’injection de collagénase est suivie d’une extension passive du doigt pour rompre la corde, à 24 heures. Les données comparatives ne permettent pas de distinguer l’efficacité de la collagénase de celle de l’aponévrotomie percutanée à l’aiguille au cours des formes peu évoluées à modérées de la maladie de Dupuytren. La collagénase n’a pas été testée au cours des formes sévères. Son usage est de plus limité à trois injections par corde, devant être réalisée chacune à un mois d’intervalle au moins, sans dépasser un total de huit. La tolérance de la collagénase apparaît nettement moins bonne que celle de l’aponévrotomie percutanée à l’aiguille. Le non remboursement de la collagénase et son coût environ dix fois plus élevé s’ajoutent aux inconvénients.L’ensemble des données actuellement disponibles font en conséquence du traitement percutané une alternative crédible à la chirurgie, et de l’aponévrotomie percutanée à l’aiguille en particulier, un traitement recommandable en première intention au cours de la maladie de Dupuytren dans ses formes peu évoluées à sévères.