Situations particulières dans les interventions pour hernie inguinale de l’adulte par voie coelioscopique totalement extrapéritonéale (TEP)Special Situations in Operations for Groin Hernias by Total Extraperitoneale coelioscopique Approach (TEP)

La Société Européenne de Chirurgie Herniaire (European Hernia Society - EHS) a publié en 2009 une série de recommandations concernant le traitement des hernies inguinales de l'adulte. Parmi les recommandations de grade A, on note :-que les récidives herniaires après chirurgie ouverte devraient bénéficier d'une réparation coelioscopique ;-que pour les patients en activité professionnelle, un traitement coelioscopique devrait être proposé en particulier pour les hernies bilatérales ;-que la chirurgie laparoscopique donne de meilleurs résultats que la chirurgie ouverte en termes de douleurs séquellaires chroniques ;-que dans les situations où une réhabilitation rapide serait particulièrement souhaitable, la cœlioscopie est recommandée.Il est impossible de ne pas relever tout le côté paradoxal de ces recommandations, en particulier en ce qui concerne les récidives et les hernies bilatérales. En effet, ces hernies sont bien évidemment plus difficiles à traiter que des hernies primitives unilatérales. Or, la TEP est considérée comme une procédure délicate. On voit donc mal comment un opérateur, pas particulièrement rompu à cette technique, pourrait s'attaquer à des situations complexes, alors qu'il n'a pas l'habitude de prendre en charge les cas les plus simples.Par ailleurs, en réponse à la saisine de février 2011 concernant la durée de l'arrêt de travail après chirurgie herniaire, l'HAS a conclu que globalement, l'arrêt de travail devait varier du simple au double selon qu'il s'agissait d'un traitement à ciel ouvert ou coelioscopique, en faveur de la cœlioscopie bien sûr, cette différence n'étant par la suite pas suivie par la CNAM !Au total, il apparaît que des analyses faites par des organismes pas particulièrement favorables à la cœlioscopie, avec des argumentaires étoffés, montrent clairement les avantages de cette chirurgie trop souvent injustement critiquée, car effectivement elle est de réalisation plus délicate que la chirurgie ouverte.On peut donc logiquement se poser la question suivante : puisque la cœlioscopie est recommandée dans des situations difficiles ou exigeantes, pourquoi ne pas en faire bénéficier d'emblée tous les patients ?Comment peut-on recommander de prendre en charge par coelioscopie des situations difficiles à des opérateurs qui n'auraient pas la maîtrise de la technique sur des cas simples ?Cela soulève la question de l'intérêt de chirurgiens hyperspécialisés, ou de centres dédiés, mais c'est un autre débat...Pourquoi parler de situations particulières ? Simplement pour montrer que la coeliohernioplastie en général et la TEP en particulier permettent de prendre en charge quasiment toutes les situations que l'on peut rencontrer lorsque l'on opère une hernie.-La TEP dans une hernie bilatérale fait gagner du temps dans la mesure où on ne réalise qu'un seul abord, et ce geste devient ainsi réellement une opération de Stoppa coelioscopique.-Dans les récidives après abord direct, la TEP permet d'éviter une dissection parfois difficile de tissus cicatriciels pouvant compromettre l'intégrité des nerfs inguinaux et du cordon.-après prostatectomie radicale, la laparoscopie est presque toujours possible, parfois au prix d'une conversion de la TEP vers la TAPP.-Dans les hernies étranglées, la cœlioscopie facilite la réduction du viscère concerné et son contrôle dans son milieu naturel. Rien dans la littérature ne permet de contre-indiquer l'emploi de matériel prothétique, dans les limites du raisonnable (situations septiques exclues).Les films montrés au cours de la présentation illustrent bien toutes ces situations. Les chiffres fournis seront facilement vérifiables grâce au registre du Club Hernie.Pour conclure, un opérateur entraîné peut à juste titre considérer la TEP comme un Gold Standard dans le traitement des hernies.