Traitement chirurgical de l’ischémie critique. Options techniques et défis thérapeutiques

L’objectif du traitement de l’ischémie critique est de rétablir un flux artériel pulsatile. La revascularisation se fait par des méthodes chirurgicales directes anatomiques ou extra anatomiques, par voie endovasculaire, ou aussi par l’association de procédures hybrides, chirurgicales et endovasculaires. Les défis thérapeutiques sont principalement : l’âge des patients, la plupart ayant une artériopathie multifocale, avec plusieurs comorbidités ; la perte de tissu et l’infection distale fréquentes ; le réseau artériel d’aval limité et le matériel veineux autogène insuffisant ou absent. Par ailleurs, les réinterventions sont fréquemment nécessaires. La thérapeutique pharmacologique a beaucoup avancé ces dernières années, mais les procédures de revascularisation sont nécessaires pour la plupart des patients aux stades III et IV de Fontaine. L’endartériectomie et les pontages sont les revascularisations classiques, qui, accompagnées des revascularisations extra anatomiques, donnent une grande versatilité au chirurgien. Les pontages avec sphène in situ ont révolutionné les résultats, mais toute chirurgie dans ce sous-groupe de patients a toujours un taux de complications important. Les procédures endovasculaires – surtout l’angioplastie à ballon, la thrombolyse, l’implant de stents, et, plus récemment, la recanalisation sous intimale – autorisent, plus souvent et avec un risque minimal, la revascularisation. Les procédures hybrides traitent les obstructions multi segmentaires dans une même intervention, avec des avantages pour les patients et pour les pourvoyeurs des services de santé. Les cas complexes, avec perte de tissu, sont traités par pontage distal associé aux transplants libres de tissu, avec d’excellents résultats. Notre expérience de plus de 2500 ischémies critiques doit être en permanence analysée, et les nouvelles tendances thérapeutiques discutées. Le défi pour le choix de la meilleure option thérapeutique de l’ischémie critique n’a jamais été aussi délicat. Le traitement doit être personnalisé. Les procédures endovasculaires traitent les patients à haut risque pour cette maladie multifocale. Pour la majorité des ischémies critiques la revascularisation est faisable, durable et efficiente. Finalement, le défi est de maintenir une fonctionnalité stable du membre.