Traitement des hernies de l’aine - Apport de la cœlio-chirurgieTreatment of Inguinal Hernias - Important Place of Cœliosurgery

Jusqu’à la fin du XIX° siècle, La H.I. devient mortelle en s’étranglant. (Amenophis I 1500 A.C.) Malgré Celse, Héliodose, Chauliac ou Ambroise Paré, Le traitement par fer et cautère inefficace, castrateur, souvent mortel est le fait de charlatans et de barbiers. C’est l’ère des taxis et des bandages. L’anesthésie (Wells, Morton, Warren1846), et l’antisepsie de Lister introduite en France par Lucas Championière, ouvrent L’ère moderne : Bassini (Padoue 1884) codifie le traitement par dissection, résection du sac et réparation par suture. Ses principes vont dominer le XX° siècle ; de nombreux procédés Halsedt, Mac Vay, Fruchaud… visent à améliorer les résultats, jusqu’à la technique médiatisée mais inégalée de Ryan au Shoudice Hospital. La fin du XX° siècle va voir, d’une part le développement des plasties prothètiques… surtout textiles avec Nylon, Polypropylene et Polyester et d’autre part la révolution cœlioscopique. Rives et Stoppa avec le polyester annoncent la voie cœlioscopique. Dans les années 90, Ph Mouret soutenu par F Dubois et J. Perissat entraîne une génération de généralistes pionniers libéraux qui tous vont après Leroy et Fromont pratiquer la Cœlio hernioplastie (C.H.). Begin et Duluc… principal concurrent la technique conventionnelle avec prothèse, surtout le « Lichtenstein » qui progressivement va détrôner le Shouldice ; la prothèse abaisse le taux de récidive autour de 2 %. Mais critiqué vivement aux U.S. par les tenants du Shouldice (R.Bendavid), de 2 à 20 % de douleurs chroniques (D.C.) dont certaines invalidantes au travail, et jusqu’à 10 % de dis éjaculation vont lentement ternir son étoile ; lentement mais surement se manifeste la supériorité des voies postérieures et le double avantage de la C.H. en matière de solidité et d’indolence. Solidité… la supériorité de la C.H. n’est pas discutée face aux cisaillements des procédés par suture sous tension ; face au Lichtenstein la prothèse de 15/10cm a l’avantage de couvrir tous les orifices Oblique Externe, Direct, Crural et obturateur. En matière de douleurs la C.H. évite la voie inguinale antérieure handicap du Lichtenstein, très sensible, avec les terminaisons nerveuses sensitives superficielles et génitales du grand et du petit nerf abdomino-génital ainsi que la branche génitale du nerf génito-crural. Les C.H., avec une dissection sous péritonéale minime ont des taux de D.C. très bas (0,05 % sur 12687 TAPP de R. Bitner, 0,12 % sur 800 TAPP pour ma série ; R. Bittner observe dans le Lichtenstein des taux de D.C. allant de 12 à 30% avec 2 à 3% d’arrêt de la profession et une reprise totale des activités de 1 à 14 jours par TAPP, pour 23 JOURS par Lichtenstein. La sclérose cicatricielle rétractile, engainante, le « shrinkage » décrite initialement avec le polypropylène hydrophobe traduit le mariage difficile de la prothèse et des nerfs sensitifs antérieurs. Liée à la réaction inflammatoire de cicatrisation sur prothèse, elle dépend de la qualité du geste opératoire, peut réduire de 30 % la surface prothétique, source de récidive, entraîner au minimum l’impression dysesthésique de corps étranger jusqu’à une D.C. qui perdurera. Par ailleurs si le taux d’atrophies testiculaires en rapport avec la dissection du cordon extra abdominal est de l’ordre de 1 et 2 % en chirurgie conventionnelle, Il n’est que de 0,05 % en C.H. dans la grosse série d’école de Bittner et pratiquement nul dans le traitement cœlioscopique de la hernie du petit enfant (versus 5 % en chirurgie conventionnelle). Enfin certaines séries signalent dans le Lichtenstein jusqu’à 12% de dis éjaculation et oligospermie. En contrepartie de ces avantages la C.H. requiert l’apprentissage des techniques cœlio-chirurgicales de base et de celles particulières à la TAPP et à la TEP.