Vertébroplastie, cyphoplastie et cimentoplastie dans les fractures ostéoporotiquesVertebroplasty, Kyphoplasty and Cementoplasty in Osteoporotic Fractures

La cimentoplastie consiste à injecter un ciment à travers un trocart dans une fracture ou une zone ostéolytique ou tumorale. Elle se pratique au rachis (vertébroplastie), mais aussi sur les autres os (cimentoplastie).Vertébroplastie : Un trocart est introduit par voie percutanée sous contrôle fluoroscopique et/ou scannographique, par voie postérieure sur un patient en procubitus, et avancé, à travers l’arc postérieur et le pédicule, jusqu’au corps vertébral. Deux à 8 cc de polyméthylmétacrylate (ciment qui sert aussi à sceller les prothèses articulaires) sont injectés dans le corps vertébral sous contrôle fluoroscopique.L’objectif de la vertébroplastie est double : elle permet de consolider la fracture et de diminuer les douleurs et donc de reprendre ou faciliter la déambulation. Son efficacité sur les douleurs vertébrales a été un temps remise en question par le résultat négatif de deux premiers essais randomisés mais d’autres études randomisées sont venues par la suite montrer son efficacité.Une condition absolue à l’indication de la vertébroplastie est le caractère douloureux et récent de la fracture dont témoigne la présence d’un œdème médullaire en IRM ou l’absence de consolidation de la fracture vertébrale (pseudarthrose).Les recommandations américaines (FDA) et anglaise (NICE) sur l’indication de la vertébroplastie dans les fractures ostéoporotiques sont précises : il faut la réserver aux cas où la douleur ne cède pas au traitement médical antalgique. Cependant, outre leur caractère douloureux et handicapant, les fractures vertébrales augmentent la cyphose vertébrale qui est un facteur de morbidité, du fait du déséquilibre sagittal du rachis, de la diminution des capacités fonctionnelles et respiratoires, de la majoration du risque de chute et donc de survenue de nouvelles fractures. Il faut aussi tenir compte du risque que fait courir un décubitus prolongé imposé par une douleur vertébrale invalidante chez le patient âgé.On est donc souvent amené à proposer d’emblée une vertébroplastie dans les fractures vertébrales ostéoporotiques récentes en présence de plusieurs paramètres qui font craindre l’installation d’une cyphose importante : âge élevé, caractère spontané de la fracture, densité minérale osseuse mesurée par ostéodensitométrie basse, antécédents personnels et familiaux de fracture ostéoporotique combinés dans le score FRAX et surtout siège de la fracture à la charnière thoraco-lombaire et nombre de fractures vertébrales prévalentes, qui permettent de prédire, dans une certaine mesure, la survenue de nouvelles fractures vertébrales. Outre la vertébroplastie, il ne faut pas oublier d’instaurer un traitement anti-ostéoporotique qui doit être systématique dès la première fracture ostéoporotique. Sacroplastie : La fracture par insuffisance osseuse du sacrum touche le sujet de plus de 80 ans dans la majorité des cas. C’est une fracture très douloureuse et invalidante qui cloue le patient au lit. Dans les cas où la douleur résiste aux antalgiques et où l’alitement prolongé fait courir un risque au patient, il est possible de cimenter les traits de fracture verticaux par voie percutanée (Sacroplastie). Ce geste a souvent un effet assez spectaculaire sur la douleur.Autres cimentoplasties : Un point est essentiel à saisir : la cimentoplastie accroit fortement la résistance de l’os à la compression. Elle donc efficace et logique dans les zones osseuses soumises presque exclusivement à des forces en compression comme les vertèbres ou le toit du cotyle. En revanche, la cimentoplastie simple n’est pas mécaniquement efficace dans les segments osseux soumis à des forces de cisaillement comme le col fémoral et les os longs de façon générale. Dans ces cas, il est nécessaire de faire une ostéosynthèse qui peut être complétée d’une cimentoplastie.