Vers un retour à la chirurgie ouverte pour les anévrysmes de l’aorte abdominale sous rénale avant 80 ans ?

En 1952, Charles Dubost réalise en France la première cure d’anévrysme aortique par homogreffe. C’est le début « des 50 glorieuses » pour la chirurgie : les résultats sont stables sur le long terme. En 1990, Parodi puis Volodos tentent l’impensable : un traitement par voie endovasculaire. Le défi technologique est tel que le matériel au début ne peut satisfaire les exigences de sécurité à court terme : les endoprothèses ne sont pas stables, les complications nombreuses. Alors que la chirurgie ouverte met un point final à la pathologie dans la majorité des cas, la mise en place d’une endoprothèse est le départ d’une nouvelle pathologie. L’AFSSAPS d’abord puis l’HAS ensuite (2001) encadrent sévèrement les indications et imposent un suivi drastique. L’amélioration du matériel et les études DREAM et EVAR montrent leur faisabilité avec une mortalité moindre au départ, mais un bénéfice en matière de survie identique à la chirurgie. L’HAS en 2009, accepte les indications de routine moyennant le respect de critères essentiellement anatomiques. L’enthousiasme est général sous la poussée de l’industrie. La surveillance post opératoire et les reprises fréquentes constituent un marché juteux. Le poids financier qui en découle s’alourdit. De plus, l’étude française ACE relance l’intérêt de la chirurgie par ses meilleurs résultats à moyen terme. Enfin, des études récentes montrent clairement une dégradation des résultats endovasculaires à partir de 5-7ans des prothèses de génération intermédiaire. Après 2009, l’HAS sera-elle amenée à reformuler ses recommandations avec de nouveau un infléchissement vers la chirurgie ?Commentateur : Jean SABATIER