Éventrations - prothèses infectées : traitement et préventionAbdominal Wall Incisional Hernias - Infected Prosthesis: Treatment and Prophylaxis

Qu’il s’agisse d’une collection tardive ou d’un sinus chronique, la prothèse elle-même, est toujours infectée. Que faire ? Faut-il l’explanter ou tenter de la conserver ? Le traitement classique de l’infection péri-prothétique est l’ablation complète de la prothèse (« explant »), et de ses moyens de fixation, qui règle rapidement le problème infectieux mais pose d’autres problèmes, tout aussi épineux, notamment la réparation en milieu septique d’un défect plus grand que le défect initial. Il nécessite classiquement une chirurgie en deux temps : Le premier temps consiste à fermer la paroi « comme on peut ». Avec des difficultés croissantes selon les dimensions du défect et l’inflammation des berges. Parfois l’ablation complète est obligatoire, mais facile, la prothèse, séquestrée, flotte dans le pus, son ablation est facile. Parfois elle est obligatoire mais difficile a réaliser, en cas de prothèse profonde. Le plus souvent l’ablation complète de la prothèse apparait difficile et/ou risquée. Surtout si certaines parties de la prothèse sont « trop » bien intégrées et proches des viscères. Laisser en place des portions de prothèse peut se faire avec succès, si celles-ci sont très bien intégrées. On peut même sauver des prothèses superficielles par un large débridement chirurgical complété d’irrigations et d’une cicatrisation dirigée nécessitant des soins attentifs méticuleux quotidiens prolongés. Les greffes cutanées ou les lambeaux de recouvrement sont rarement nécessaires : La rétraction des berges due à la cicatrisation réduit la taille du défect cutané dans des proportions surprenantes. Les délais de récupération semblent plus courts grâce à l’emploi d’un VAC (« vacuum assisted wound dressing »). L’imagerie permet d’envisager ou non une tentative de conservation de la prothèse Dans certains cas la prothèse peut être sauvée par drainage sous TDM, surtout s’il s’agit d’une collection homogène, liquidienne sans fistule digestive, avec une prothèse bien étalée. Quelques succès ont été publiés notamment après cure laparoscopique ventrale. Ce n’est malheureusement pas la règle ; seulement 20 % de succès (Johanet Club cœlio 2011) Le fistulo-scanner peut permettre de repérer la portion de prothèse à exciser.De même la fistulo « au bleu » permet de repérer la partie de prothèse à exciser. Technique d’excision à la demande des seules zones non intégrées de la prothèse, (marquées par le bleu) décrite par P. Verhaeghe, R. Stoppa, (Amiens) : Exciser tout ce qui n’est pas bien intégré (cornets, replis), permet (dans les cas favorables) de conserver l’essentiel de la prothèse.En conclusion devant une collection tardive ou un sinus chronique, Que faire ? Discuter le dossier entre chirurgien, radiologue interventionnel, infectiologue : Evaluer si la prothèse apparaît conservable ou non Ce qui suppose technicité, ténacité, patience. Sinon explant et traitement en deux temps, ce qui n’est pas forcément plus facile …