De la hernie discale au canal étroit lombaireFrom the Disc Herniation to the Stenosis of the Lumbar Canal

Aller de la hernie discale à la sténose canalaire, c'est parcourir le chemin de l'altération dégénérative de la colonne lombaire.Rappel embryologique : Trois phases marquent le développement du rachis.1. la segmentation ;2. suit la chondrification au cours de la sixième semaine ;3. puis l'ossification en deux phases : primaire et secondaire commençant à huit semaines.Au cours de l'ossification primaire : la synchondrose neurocentrale qui sera fusionnée à l’âge de cinq ans, détermine le diamètre du canal rachidien (Ce qui explique dans certaines sténoses congénitales).Rappel anatomique : Les travaux de White et Panjabi en définissant l'unité vertébrale fonctionnelle ont permis de bien comprendre la biomécanique du fonctionnement disco-ligamentaire. Ces travaux ont été complétés par l'histologie, et la biologie de l'articulation intersomatique vertébrale.Genèse de la dégradation discale et de la hernie discale :Deux types de conception se sont développés :1. La conception traumatique : par analogie à la pathologie articulaire traumatique (entorse) impliquant des contraintes mécaniques.2. La conception biochimique et biologique : par analogie avec la pathologie articulaire dégénérative (arthrose).3. Cependant, une irritation mécanique (fissure des plateaux vertébraux) pourrait initier un processus inflammatoire : les 2 théories se complétant, expliquant par ailleurs les découvertes récentes à l'imagerie (IRM : MODIC 1).4. Enfin certains auteurs ont observé un taux important de culture positive au Propionibacterium Acnes après exérèse de disque hernié. (VITAL).Traitement de la pathologie discale : Le traitement n'est pas univoque : il ne s'impose qu'en cas de persistance de douleurs lombaire aigues ou chroniques de radiculalgie seule ou accompagnée de lombalgie. Le traitement associe orthopédie, rhumatologie et chirurgie. La pathologie discale est une pathologie de sujet de la 4e décade, cette altération associée à d’autres phénomènes va conduire doucement à la dégradation rachidienne, et au rétrécissement canalaire décrit par Stanislas de Seze (pathologie de la 6e décade).Le canal étroit lombaire :Genèse et description : Il est la conséquence des processus dégénératifs et mécaniques. Ses manifestations séméiologiques résultent d'une perte du rapport contenant (le canal) avec son contenu (dure-mère, radicelles et racines).1. Le contenant : tous les éléments de l'unité fonctionnelle de Panjabi peuvent participer par leur augmentation de volume à la diminution de la surface du canal. 2. Le contenu : compression et étirement, surtout des structures nerveuses, auront des conséquences cliniques, pouvant imposer un traitement.3. Cependant la traduction séméiologique n'est pas seule expliquée par une diminution de calibre : d'autres phénomènes interviennent : inflammatoires, vasculaires, généraux (athérome), ou dynamiques.Traitement du canal étroit : Rappelons que 85% de la population de 65 à 74 ans est atteinte d'arthrose vertébrale, principale facteur de rétrécissement canalaire. A Cochin le canal rétréci représente 5% des hospitalisations en rhumatologie. Là aussi un traitement ne s'impose qu'en cas de gêne fonctionnelle. Dans une étude randomisée Suédoise, à deux ans le traitement chirurgical est supérieur au traitement médical, mais nous recommandons comme dans cette étude de toujours commencé par un traitement simple avant tout acte chirurgical qui peut s'avérer lourd en cas notamment d'instabilité vertébrale ou de déformation associée chez des sujets parfois très âgés à comorbidité associée.Conclusion : La pathologie lombaire douloureuse, représente une cause majeure de handicap dans le monde et un coût élevé pour les systèmes de santé, cependant une meilleure connaissance de ces pathologies permet de mieux cibler les traitements et donc les résultats.