La fistule gastrique sous-cardiale après gastrectomie de réduction dans le traitement de l’obésité pathologique est-elle une fatalité ?Is the gastric fistula after sleeve gastrectomy inescapable ?

Objectif. Le risque de Fistule Gastrique Sous-Cardiale (FGSC) est évalué à 3 % après Gastrectomie De Réduction (GDR) et pourrait compromettre le développement de cette intervention bariatrique en pleine expansion.Méthode. Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique d’avril 2003 à janvier 2012 incluant 1 597 patients (1 480 gastrectomies isolées et 117 gastrectomies associées à une dérivation biliopancréatique), dont 92,5 % de femmes avec un IMC de 35 à 61, âgées de 18 à 71 ans. La mortalité globale a été de 0,2 %, la mortalité de la gastrectomie isolée de 0,6 ‰ et la morbidité de 7,5 %. Il y a eu 95 FGSC (5,9 %) : 9 fistules borgnes ont été traitées médicalement (9,5 %), 51 fistules précoces traitées chirurgicalement avec un complément endoscopique à partir de 2008 (53,5 %) et 35 fistules tardives traitées endoscopiquement (37 %).Résultats. Il y a eu 1 décès (1 %), 82 guérisons (87 %) dont 68,5 % en trois à six mois, 3 fistules encore évolutives à un an (3 %) et 9 fistules chroniques au-delà d’un an réopérées (9,5 %). Commentaires. La GDR devient la référence en chirurgie bariatrique par sa simplicité, sa tolérance, son efficacité et son confort. Le cardia est une zone fragile menacée par l’hyperpression et les malfaçons. La qualité de la suture dépend de la clarté de la dissection et du renfort par un surjet continu de monofil à résorption lente. La maîtrise du comportement alimentaire tend à limiter les effets de l’hyperpression médiogastrique et d’éventuelles dysfonctions antropyloriques postopératoires. Ces mesures ont permis d’abaisser à 3 % le risque de FGSC en 2011.Conclusion. La FGSC n’est pas une fatalité mais sa prévention est difficile ; elle est fondée sur une meilleure connaissance de l’anatomie du cardia et une meilleure compréhension des conséquences fonctionnelles de la GDR permettant de prendre les meilleures mesures techniques et comportementales postopératoires pour y remédier.