Méningiomes intra crâniens: les limites de la chirurgie

Les méningiomes, représentant environ 20% des tumeurs intracrâniennes, sont de nature histologique bénigne ; se développant en dehors du tissu cérébral, ils permettent généralement une exérèse totale, assurant alors une guérison définitive. Certes des complications post-opératoires peuvent parfois être notées (hématomes intra cavitaires, infarctus cérébral d’origine veineuse) responsables de déficit neurologique plus ou moins durable. La mortalité moyenne globale post chirurgicale est de l’ordre de 5 %, mais varie notablement en fonction du terrain et surtout de la localisation.Il est des tumeurs où l’ablation totale peut être envisagée sans poser de problèmes majeurs : c’est le cas des méningiomes de la convexité, de ceux insérés sur la faux ou les parois du sinus longitudinal supérieur dans sa partie antérieure et de certaines localisations basales (olfacto-jugales, arête sphénoidale moyenne et externe.Un deuxième groupe est représenté par des lésions où l’exérèse complète est difficile : ce sont celles situées au niveau de la partie médiane de la base, en rapport avec l’hexagone de Willis et de ses branches de division (axe carotido-sylvien, bifurcation du tronc basilaire). L’englobement des axes artériels, parfois sans plan arachnoïdien de séparation, peut amener à laisser en place une mince pellicule tumorale, nécessitant une surveillance régulière ultérieure.Il est enfin des cas où une attitude chirurgicale peut ne pas s’imposer d’emblée : c’est d’abord celui des méningiomes asymptomatiques ou de certaines localisations parfaitement encloses (sinus caverneux). Chez le sujet âgé (plus de 70 ans), l’indication doit être réservée aux tumeurs s’accompagnant d’une symptomatologie clinique franche ou d’un important effet de masse visible radiologiquement.La place de la radiothérapie ne doit pas être sous estimée soit dans le cadre d’une reprise évolutive non opérable ou d’une rare transformation anaplasique.