Prise en charge des perforations sur œsophage pathologique

Devant une perforation de l’œsophage, l’existence d’une pathologie œsophagienne sous-jacente réduit les possibilités d’un traitement non chirurgical et les chances de conserver l’œsophage. Toute obstruction distale impose sa levée dans le même temps que le traitement de la perforation. Les perforations sur dilatation d’achalasie sont traitées par suture primaire renforcée par une valve gastrique, associée à une séro-myotomie sur la face opposée. Les perforations instrumentales au cours de la dilatation d’une sténose peptique ou caustique peuvent souvent être traitées médicalement avec succès mais elles imposent le remplacement secondaire de l’œsophage. L’œsophagectomie est indiquée de première intention en cas d’œsophagite nécrotique, notamment caustique, de délabrement œsophagien majeur contre-indiquant un geste conservateur et en cas de perforation tumorale si une résection R0 est possible, bien que cette attitude ait récemment été remise en question. Le choix entre les voies d’abord trans hiatale et trans thoracique dépend de la localisation de la perforation, et de la sévérité des contaminations médiastinale et pleurale. En situation localement avancée ou métastatique, les perforations tumorales sont au mieux traitées par la mise en place d’une endoprothèse œsophagienne.