Approche anatomique et possibilités de l’IRM dans le cadre du bilan des prolapsus.

Objectifs : L'étude du pelvis a grandement bénéficié de l'apport de l'IRM ces dernières années. L’amélioration de la résolution spatiale, les contrastes importants dans le pelvis féminin entre les organes et la graisse pelvienne permettent une étude anatomique fine des éléments pelviens. Récemment de nouvelles séquences d'imagerie rapide, qui conservent une bonne résolution anatomique, permettent de réaliser des séquences dynamiques, applicables à l'étude de la physiologie et de la statique pelvienne. Matériels et méthodes : 1°) Les séquences : Les examens doivent comporter : a- des séquences classiques dans la plupart des cas en Turbo Spin Echo, pondérées en T2, dans les trois plans de l'espace, éventuellement couplées à des séquences en suppression de graisse. Ces séquences permettent une étude anatomique fine du contenant (muscles pelviens et en particulier des différentes portions de l'élévateur de l'anus) et du contenu (compartiment urologique antérieur, gynécologique médian, colo-proctologique postérieur), ainsi que de leur position spontanée au repos. Par rapport à la ligne de référence pubo-coccygienne, on s'attachera à déterminer la position spontanée du col vésical de la face postérieure de la vessie et de l'urètre, du col utérin, de l'utérus, du cul de sac de Douglas, de la jonction recto-anale, ainsi que les anomalies morphologiques pouvant intéresser les muscles pelviens, en particulier le levator ani. b- L'examen comportera ensuite la réalisation de séquences dynamiques, soit en Echo de Gradient rapide soit en Spin Echo rapide. Ces séquences permettent l'acquisition d'images séquentielles en retenue, en position neutre et selon plusieurs positions de poussée pelvienne Ces séquences rapides permettent également la réalisation d'un examen clinique avec valves sous IRM et de démasquer d'éventuels prolapsus masqués. 2°) Préparation des patientes : L'examen peut être réalisé sans aucune préparation, vessie en réplétion. Nous réalisons un balisage rectal et vaginal à l'aide de gel d’échographie. Les examens sont réalisés en décubitus, seule position autorisée dans la plupart des machines. Certains constructeurs sont en train de développer des aimants verticaux où les patientes seront en position debout voire assise. Résultats : Lors de la poussée, le col vésical, la face inférieure de la vessie, le col de l'utérus ne passent pas normalement en dessous de la ligne pubo-coccygienne. L'urètre à la face postérieure de la vessie subit une translation en bas et en arrière, le col utérin descend en avant du coccyx, le rectum subit une translation de haut en bas et d'avant en arrière. Il existe une modification de l'angulation des portions ilio-coccygiennes des muscles élévateurs de l'anus et un écartement de ses portions pubo-rectales. Chez les patientes présentant un prolapsus, l'IRM permet d'analyser les amplitudes de mouvement des organes pelviens, individuellement et les uns par rapport aux autres. Les manœuvres facilitatrices par valves réalisées sous IRM permettent de démasquer les anomalies associées de plusieurs étages pelviens (rectocèle cachée par une cystocèle importante par exemple ...). Les études cliniques récentes ont montré une excellente corrélation entre la clinique et l’IRM pour le diagnostic et le degré des prolapsus, une supériorité de l’IRM pour le diagnostic des péritonéocèles et une bonne cotation des rectocèles. Conclusion : L'IRM statique et dynamique du plancher pelvien améliore la compréhension physio-pathologique des mouvements de poussée et de retenue pelviennes. Elle devient un complément préopératoire utile dans les troubles complexes de la statique pelvienne de la femme, en particulier les prolapsus. Elle permet de participer à l’évaluation des résultats post opératoires.