Facteurs prédictifs de guérison après surrénalectomie pour hyperaldostéronisme primaire : l’histologie est un paramètre déterminant.

L’hyperaldostéronisme primaire (HAP) est une cause rare (1%) mais potentiellement curable chirurgicalement d’hypertension artérielle (HTA). Le bilan préopératoire ne permet pas toujours de différencier un adénome de Conn d’une hyperplasie surrénalienne. L’intérêt d’une surrénalectomie dans les adénomes est démontré mais il est controversé dans les hyperplasies.Objectifs : évaluer les résultats d’une série de surrénalectomies pour HAP avec macronodule surrénalien en imagerie préopératoire.Malades et Méthodes : de juillet 1997 à mai 2008, tous les patients opérés d’un HAP avec macronodule surrénalien ont été étudiés. Tous ont eu une surrénalectomie unilatérale par voie cœlioscopique. A distance (? 6 mois), ont été étudiés les résultats de la chirurgie sur la pression artérielle (PA) et sur la kaliémie. La guérison était définie par une PA et une kaliémie normales sans traitement spécifique. Les patients toujours traités pour une HTA mais dont le nombre de médicaments anti-HTA avait pu être diminué ont été considérés comme améliorés. Différents facteurs pré, per et postopératoires ont été étudiés de manière univariée puis multivariée afin de déterminer des éléments prédictifs de guérison ou d’amélioration.Résultats : 57 patients (31 hommes et 26 femmes, d’un âge moyen de 49±10 ans) ont été opérés, 16 à droite et 41 à gauche. Leur indice de masse corporelle (IMC) était de 26±5 kg/m² et la durée médiane de l’HTA était de 6,5 ans (0,4 à 35 ans) avec un nombre médian de 2 anti-HTA en préopératoire (1 à 6 médicaments). Aucune conversion en laparotomie n’a été nécessaire. La durée d’hospitalisation a été de 4,2±2,8 jours. Dans 36 cas (63%), l’examen anatomopathologique a conclu à un adénome et dans 21 cas (37%) à une hyperplasie macronodulaire. Le diamètre maximal des macronodules était de 15 mm (4-50). La durée médiane de suivi postopératoire a été de 6,4 ans (de 0,6 à 12 ans). Tous les patients ont été guéris de leur hypokaliémie, 33 (58%) ont également été guéris de leur HTA et 23 (96% des 24 patients non guéris) ont été améliorés avec une réduction du nombre médian d’anti-HTA de 3 (2-6) à 1 (1-4). Les facteurs prédictifs de guérison (étude univariée) ont été : le sexe (F/H 19/14 patients guéris vs. 7/17 patients non guéris; p=0,03), l’âge (respectivement : 42 vs. 50 ans; p<0,05), l’IMC (IMC?27 kg/m²: 8 [24%] vs. 16 patients [67%], p<0,05), la durée d’évolution de l’HTA (3 vs. 8 ans, p=0,02), le nombre d’anti-HTA préopératoires (1 vs. 3, p<0,05), la PA systolique préopératoire (136±12 vs. 143±14 mmHg, p=0,02), la fonction rénale (créatininémie : 73±19 vs. 89±68 µmol/L, p=0,01) et la réninémie (1,9 vs. 4,7 pg/mL, p=0,04). Les facteurs postopératoires de guérison ont été la nature histologique de la lésion (30/36 adénomes guéris [91%] vs. 3/18 hyperplasies [25%], p<0,05), sa taille (médiane : 16 vs.15 mm, p=0,01), et les PA systolique (118±11 vs. 129±12 mmHg) et diastolique (72±6 vs. 79±8 mmHg) le jour de la sortie de l’hôpital. Les autres facteurs étudiés (antécédents d’HTA familiale, côté de la lésion, PA diastolique préopératoire, taux d’hémoglobinémie, de kaliémie et d’aldostéronémie préopératoires, rapport aldostéronémie / réninémie) n’ont pas été des facteurs pronostiques de guérison. En multivarié, seul le caractère adénomateux de la lésion est resté un facteur pronostique indépendant de guérison.Conclusion : la surrénalectomie unilatérale pour HAP avec macronodule surrénalien en imagerie permet de guérir tous les malades de leur hypokaliémie et de guérir ou d’améliorer l’équilibre tensionnel de 98% d’entre eux. Il est donc inutile de chercher à préciser le diagnostic préopératoire d’adénome ou d’hyperplasie mais il faut informer les patients de la persistance possible d’une HTA, même mieux contrôlée, en postopératoire, surtout en cas d’hyperplasie surrénalienne.