Stabilisation et prise en charge différée des traumatismes graves du bassin

Les fractures du bassin ne représentent que 5 % environ de l’ensemble des fractures. Cependant, seulement 30 % de ces fractures sont isolées. Elles sont présentes chez 20 % des patients polytraumatisés avec une corrélation de leur survenue et du score de gravité du traumatisme (ISS) : score moyen 23,3 si présence d’une fracture du bassin. Les lésions associées sont pour 40 % un trauma crânien, 40 % un trauma thoracique, 20 % un trauma abdominal. Le décès survient par choc hémorragique le plus souvent rétro péritonéal. Ces chiffres font prendre conscience de la position centrale que ces fractures occupent au sein du dispositif multidisciplinaire du centre de traumatologie. Notre situation au pied des Alpes Française nous procure un recrutement annuel de 20 à 30 cas traités chirurgicalement, avec 55 % des cas consécutif à des chutes de lieux élevés.La prise en charge débute dès l’étape pré hospitalière par le diagnostic de suspicion devant le type de traumatisme et la manœuvre de Larrey positive (pression des épines iliaques antéro supérieures). Le patient est alors systématiquement immobilisé dans un drapage ou une ceinture spéciale en fermeture de l’anneau pelvien. A l’arrivée en salle de déchoquage les clichés radiologiques thorax et bassin de face vont confirmer le diagnostic. Une échographie diagnostique rapide dépiste une hémorragie intra péritonéale. De manière contemporaine à la mise en place d’un drainage thoracique, une traction fémorale condylienne à 15 % du poids du corps est posée du côté de la lésion postérieure de l’anneau pelvien. Un clamp de Ganz est posé si le patient reste instable sur le plan hémodynamique et s’il n’y a pas de contre-indication (fracture de l’aile iliaque). En cas de persistance de l’instabilité le patient est emmené en salle d’artériographie pour être exploré et embolisé. La situation in extremis du choc peut amené le radiologue à stopper le saignement par un ballon intra aortique. La liberté des voies urinaires basses est assurée par sondage doux en l’absence de signe d’appel de rupture ou par cathéter sus pubien en cas d’hémorragie uréthrale. Un uréthrogramme rétrograde peut être réalisé en urgence. Les fractures ouvertes du bassin sont protégées par une colostomie haute, transverse, systématique. Une fois le patient stabilisé le bilan complet peut être finalisé. Un scanner injecté est systématique réalisé. Sur le plan ostéo ligamentaire, le traitement des lésions ouvertes des membres et des lésions rachidiennes avec atteinte médullaire incomplète peut ensuite être effectué.Secondairement les lésions pelviennes seront prises en charge pour une fixation de la lésion postérieure par vissage ilio-sacré en décubitus dorsal plus ou moins associé à une synthèse de l’arc antérieur (symphyse). Dans l’atteinte des conditions générales favorable, le patient est maintenu en réanimation en traction transcondylienne, clamp en place. La curarisation joue un rôle dans l’efficacité des moyens orthopédiques externes pour maintenir la réduction et empêcher l’ascension verticale de l’hémi pelvis séparé. Le geste d’ostéosynthèse percutanée différée sur bassin réduit est ainsi simplifié. Cette prise en charge en 2 temps a permis de faire passer la mortalité globale des fractures du bassin de 17 % dans les années 70 à 8 % en 1998. Les complications infectieuses post-chirurgicales ont pu être quasiment éradiquées avec moins de 1 % de complications.