Reconstruction des pertes de substances osseuses diaphysaires

Les procédés les plus communément utilisés pour reconstruire les pertes osseuses segmentaires sont l’auto greffe de fibula vascularisée et le transfert osseux selon la technique d’Ilizarov. L’autogreffe isolée est déconseillée lorsque la perte de substance excède 4-5 cm en raison du phénomène de résorption. Depuis 1986, nous utilisons une technique originale qui nous a permis d’élaborer le concept de « membrane induite » et de reconstruire des pertes de substance étendues.Méthode : Le principe de la technique est une opération en deux temps :- le premier temps opératoire comprend un débridement et un parage radicaux et la mise en place d’une entretoise en ciment dans le defect. Un lambeau de réparation des parties molles est associé en cas de nécessité.- Le deuxième temps opératoire, réalisé six à huit semaines plus tard, consiste à retirer l’entretoise et à remplir la cavité par de l’autogreffe spongieuse mélangée à un substitut d’os, le cas échéant.L’étude de la membrane induite par le ciment a révélé plusieurs propriétés : - la membrane prévient la résorption de la greffe spongieuse et contribue à sa revascularisation- la membrane sécrète des facteurs de croissance (VGEF, TGF, BMP-2…) qui participent à la consolidation.Séries cliniques et résultats :1. Une première série clinique a été réalisée de 1986 à 1999 au cours de laquelle 35 patients ont été opérés pour des pertes de substance diaphysaires segmentaires variant de 5 à 25 cm. Les résultats ont fait apparaître une consolidation « radiologique » en 4 mois ; la reprise de l’appui total, sans protection, pour les reconstructions du membre inférieur ont été effectives à 8,5 mois en moyenne.2. Un seconde série, prospective, a été réalisée à partir de 2001 en associant une BMP de synthèse à l’autogreffe spongieuse. Les résultats n’ont pas révélé de différence notable avec ceux de la première série ; l’étude des radiographies a même montré des aspects évoquant des plages de résorption au sein des segments reconstruits dont la BMP pourrait être tenue pour responsable, par des phénomènes de concentration et de compétition.Discussion : - La membrane induite a prouvé son efficacité en se comportant comme une véritable « chambre biologique » active.- Le problème actuel est de déterminer quel pourrait être le meilleur matériau de comblement susceptible d’aboutir à une reconstruction solide dans les plus brefs délais. L’association d’un support ostéo-conducteur (substitut d’os) et d’un agent ostéo-inducteur (cellules mésenchymateuses) apparaît comme la voie de recherche la plus prometteuse.Conclusion : La membrane induite peut être considérée comme un modèle destiné à tester des associations multiples dans le cadre de protocoles expérimentaux