Pancréatectomie gauche par voie coelioscopique

La pancréatectomie gauche par voie laparoscopique a été introduite au début des années 90. Il s’agit d’une intervention d’exérèse pure sans reconstruction et à ce titre elle a connu une diffusion plus rapide que la duodéno-pancréatectomie céphalique. Trois types d’interventions sont le plus souvent réalisés : la pancréatectomie caudale, la pancréatectomie gauche avec conservation splénique et la spléno-pancréatectomie gauche. Les pancréatectomies laparoscopiques sont principalement rapportées pour des tumeurs endocrines, des cystadénomes, des TIPMP localisées, des métastases pancréatiques et plus rarement pour des adénocarcinomes pancréatiques, des pancréatites chroniques ou des traumatismes. La technique opératoire est bien standardisée et nécessite 5 trocarts. L’ouverture de l’arrière cavité des épiploons à travers le ligament gastro-colique permet l’exposition de la face antérieure du pancréas. Le repérage lésionnel peut parfois nécessiter l’utilisation d’un écho-laparoscope. La dissection prograde consiste en la section première de l’isthme pancréatique par agrafage linéaire puis au retournement du moignon pancréatique. La dissection rétrograde débute au niveau du hile splénique et se poursuite de dehors en dedans. En l’absence d’extension tumorale, la conservation des vaisseaux spléniques est possible au prix d’une dissection délicate. L’utilisation de matériels spécifique ultrasoniques ou de thermofusion facilite l’hémostase pas à pas des banches collatérales issues de l’artère et de la veine splénique. L’hémorragie par plaie vasculaire reste la principale cause de conversion. Dans les centres experts la mortalité opératoire est proche de 0%, la morbidité entre 20 et 30% (fistule pancréatique, hémopéritoine, nécrose splénique). Sur 400 patients opérés entre 1995 et 2007, seulement 35 ont bénéficié d’un abord coelioscopique (8.7%) soit 31 pancréatectomies gauches coelioscopiques sur 92 (34%). Mais sur les 5 dernières années 78% des pancréatectomies gauches avec conservation splénique (22/28) ont été effectuées sous coelioscopie. La mortalité est nulle, le taux de morbidité globale de 22% (n=7), de reprise opératoire de 6% (n=2), le temps d’hospitalisation moyen de 7 jours (5 -22). Les limites de la chirurgie laparoscopique du pancréas gauche sont liées à la tumeur (volume, extension extra-pancréatique), aux patients (antécédents de chirurgie sus mésocolique, hypertension portale), au chirurgien (courbe d’apprentissage). En dehors du bénéfice cosmétique, l’approche coelioscopique réduit la durée d’hospitalisation, la consommation d’antalgique. En l’absence d’essai randomisé, la chirurgie coelioscopique du pancréas gauche a montré sa faisabilité au prix d’une morbi-mortalité au moins comparable à la chirurgie conventionnelle