Chirurgie cardiaque du sujet âgé, utile ou futile ?

Les progrès techniques, les améliorations des prises en charge en anesthésie-réanimation ont fait progresser considérablement les résultats de la chirurgie cardiaque… qui s’adresse à des sujets de plus en plus âgés : si l’on considérait comme âgés les sujets de plus de 70 ans dans les années 1980, il convient de porter la barre à 80 ans en analysant les publications numériquement importantes incluant des résultats à long terme avec évaluation de la qualité de vie. En 2006, en France, sur près de 60 millions d’habitants, le taux des octogénaires était de 6% environ. Dans cette tranche d’âge, les groupes chirurgicaux numériquement importants concernent la sténose aortique valvulaire et la chirurgie coronaire : la mortalité opératoire reste –au travers des séries publiées- comprise entre 5 et 10%, dépendant très largement des co-morbidités associées. Les études à long terme montrent une courbe de survie qui tend à se superposer à celle de la population témoin du même âge. Si l’on considère les indications valvulaires mitrales, les pluri-valvulaires et les gestes plus complexes, le risque opératoire s’élève notablement, mais la qualité de la survie reste remarquable et justifie cette chirurgie utile. Les techniques moins invasives (chirurgies conservatrice et mini-invasive, et cardiologie interventionnelle) prennent tout leur intérêt chez ces patients à haut risque : l’approche endovasculaire coronaire s’est considérablement développée avec toutefois des limites liées à certaines conditions anatomiques qui interdisent la pratique de l’angioplastie et de la mise en place de stent. En matière de chirurgie valvulaire aortique, les techniques percutanées se développent en sachant bien que ces gestes s’inscrivent actuellement dans des protocoles d’évaluation, de nombreux aspects techniques restant à régler : voie d’abord (rétrograde ou trans-apicale), matériaux prothétiques, devenir de la valve native… l’éthique élémentaire demandant à ce que ces alternatives soient comparées au standard actuel qui reste la chirurgie conventionnelle : ces approches moins invasives –qui doivent associer chirurgiens, radiologues, et cardiologues interventionnels- devront permettre d’étendre la prise en charge à un plus grand nombre de patients (porteurs de co-morbidités), en ne perdant pas de vue l’objectif majeur : améliorer la qualité de la survie. L’importance du développement potentiel de ces techniques interventionnelles (chirurgicales ou non) chez le sujet âgé amène à considérer largement les incidences médico-économiques, certains travaux très récents (équipe de Portland) ouvrant la porte à des analyses efficacité-coût … ce dernier aspect ne pouvant être qualifié de futile…