Nouvelle approche hybride séquentielle du traitement des dissections aiguës de type A de Stanford étendues à la crosse aortique.New hybrid sequential treatment of Stanford type A acute aorticdissections extending to the aortic arch.

Introduction: Les dissections aortiques aiguës de type A de Stanfordsont une urgence chirurgicale dont la mortalité et la morbiditésont élevées en cas de remplacement de la crosse aortique sous arrêtcirculatoire en hypothermie profonde. Nous décrivons une approchehybride séquentielle des dissections aiguës de type A chez des patientsà haut risque chirurgical, ne pouvant supporter un remplacementde la crosse aortique en urgence. Matériel et Méthodes: Dedécembre 2004 à décembre 2005, quatre patients à haut risque chirurgicalont été admis en urgence pour dissection aiguë de type Aétendue à la crosse aortique, dont deux hommes et deux femmes.L'âge moyen était de 57,5 ans (ext. :49 et 61). Tous étaient en étatde collapsus circulatoire et incapables de supporter un remplacementde la crosse aortique en urgence. Le premier temps opératoirea consisté en un remplacement de l'aorte ascendante par un tubeprothétique, associé à un pontage du tronc brachio-céphalique implantésur la prothèse aortique. Deux valvuloplasties et un remplacementpar prothèse de la valve aortique ont été nécessaires cheztrois patients et un pontage aorto-coronarien chez un. Le deuxièmetemps du traitement a été réalisé de façon différée chez deux patients.Après réalisation d'un pontage inter-carotidien, nous avonsprocédé à l'exclusion endovasculaire percutanée du faux chenal dedissection par déploiement d'une endoprothèse aortique couverte.Les dispositifs utilisés étaient des endoprothèses aortiques TAG®(WL Gore) et Endofit® (LeMaitre Vascular) de 20cm de long quicouvraient la crosse aortique et l'aorte descendante proximale. Lequatrième patient ayant présenté une thrombose totale du faux chenalde dissection à l'issue du premier geste, le second temps n'a pasété effectué. Résultats: Nous n'avons observé aucun événementneurologique ni aucune complication cardiaque grave. Avec unsuivi moyen de 7.6 mois, aucun décès n’est survenu, ni aucunecomplication cérébrale ou médullaire. Les deux patients qui ontsubi les deux temps opératoires ont gardé un faux chenal de dissectionthrombosé au niveau thoracique et circulant au niveau abdominal.Conclusion: L'approche hybride séquentielle que nous décrivonsdevrait permettre à tous les chirurgiens cardiaques, quel quesoit leur degré d'expérience en chirurgie de la crosse aortique, d'éviterson remplacement pour les dissections de type A chez les patientsà haut risque chirurgical. Cette technique est réalisable dansde bonnes conditions de sécurité et d'efficacité, non activitédépendantes.L'augmentation à venir de la flexibilité des matérielsutilisés devrait permettre d'améliorer les résultats.