Le cancer de l’oesophage Réflexions après 25 ans d’expérience et prise en charge de 1.000 casEsophageal cancer surgery. Reflexions concerning 1000 patients

Introduction. Notre série de cancers de l’oesophage comportait 792cancers épidermoïdes, 183 adénocarcinomes et 25 autres lésions,pseudo sarcomes, dysplasies de haut grade, métastases d’adénocarcinomeset 3 mélanomes primitifs.Patients and methods : Il s’agissait de 907 hommes et 93 femmes.La moitié des patients avait entre 60 et 70 ans et 252 d’entre euxdes antécédents pulmonaires. Notre taux d’opérabilité est de 85 %et de réséquabilité 92 %.Cent trente huit patients ont été récusés pour métastases, envahissementd’organes, cirrhose décompensée et troubles respiratoiresmajeurs et 862 patients ont été opérés, 767 réséqués et 32 by-passont été pratiqués.Dans notre série, nous avons privilégié de façon évidente l’interventiond’Ivor Lewis qui a été pratiquée 616 fois, 21 Akiyama ont étépratiquées au début de l’expérience puis abandonnées et 92 oesophagectomiessans thoracotomie. Vingt huit patients ont eu unetransposition de plastie de grêle ou une anse en Y intra thoracique.Trente deux patients ont eu un by-pass et 10 patients une colostomiepour des patients préalablement opérés de l’estomac.Nous avons mis au point une installation triple abord simultané quinous permet d’avoir un abord de l’abdomen, thoracique et cervicalconcomitant. Nous pratiquons l’anastomose toujours au sommet duthorax à 4 cm sous la bouche de Killian.Nous avons abandonné l’ascension par voie rétro sternale pour lesvoies cervicales au profit de la voie médiastinale postérieure quidonne moins de fistule.Concernant l’intervention de Lewis 67 % des patients ont eu dessuites simples, 6,5 % des fistules post-opératoires et 25 % des troublesrespiratoires. Les fistules sont le double après oesophagectomiesans thoracotomie. La mortalité post-opératoire est de 6 % aprèsLewis-Santy, 8 % après oesophagectomie sans thoracotomie et 10% après Akiyama.Concernant le confort des patients : 64 % des patients ont repris leuractivité antérieure à un an post-opératoire chez les patients sansrécidive avec un Karnofsky supérieur à 80 chez 58 % des patients.La surveillance à 5 ans des cancers épidermoïdes R0 est de 40 %lorsque la chirurgie curative est moins de 10 % lorsqu’il existait desganglions à distance de la tumeur. A côté du caractère R0 de lasection tumorale, l’envahissement ganglionnaire est déterminantdans leur survie.Deux cent vingt cinq patients ont eu une radio chimiothérapie préopératoireet nous avons constaté rétrospectivement le double demortalité post-opératoire 11 % versus 5,7 % après chirurgie seule.Conclusion : la chirurgie nous paraît le traitement de choix pour lescancers épidermoïdes et les adénocarcinomes stade 1 et 2, maiségalement pour les cancers épidermoïdes T3 N0. La radio chimiothérapie à l’heure actuelle n’a pas démontré une amélioration destaux de survie, sauf chez les patients répondeurs et réséqués, maiselle augmente la morbidité post-opératoire.