Place et techniques actuelles des ostéotomies dans la gonarthrose fémoro-tibiale médialePlace and techniques of tibial osteotomies for the treatment ofmedial gonarthrosis

Les ostéotomies pour gonarthrose sont pratiquées depuis plus d’undemi-siècle et ont fait la preuve qu’elles pouvaient stabiliser leprocessus arthrosique. Ces opérations sont en compétition avec lesarthroplasties partielles ou totales qui sont de plus en plus fiables.Pourtant les prothèses articulaires sont encore limitées par l’usuredu métal et du polyéthylène et ne sont pas encore capables de supporterune activité importante durablement et chez les sujets jeunes,les ostéotomies restent l’indication de choix. Dans le genu varum,qui représente 90 % des cas, le calcul théorique suggère qu’il fautréaliser une hypercorrection et l’expérience acquise le confirmegrâce à de nombreuses séries étudiées avec plus de 10 et 15 ans derecul. L’hypercorrection doit se situer entre 3 et 6 degrés de valgus,calculé sur les axes mécaniques du fémur et du tibia. Plusieurs techniquesd’ostéotomies tibiales sont susceptibles d’apporter d’excellentsrésultats à long terme dans le genu varum, les additions médiales,les soustractions latérales et les ostéotomies curviplanes quiseules peuvent corriger les grandes déviations.Chaque technique présente des avantages et des inconvénients et ilest utile de savoir les pratiquer toutes mais nous privilégions depuis6 ans les ostéotomies d’ouverture avec interposition d’un substitutosseux en coin qui nous paraissent plus fiables, plus précises moinsdouloureuses et dont la réalisation est très rapide et peut se faire parun mini abord. La précision de la correction dépend de la planificationde chaque cas en tenant compte de la déformation osseuse et dela laxité ligamentaire, mais cela ne dispense pas d’un contrôle radioscopiqueperopératoire. Dans l’arthrose médiale, les résultats quisont bons sur les douleurs à court terme, après ostéotomie de valgisation,restent bons aussi à long terme à condition que les contraintesen valgus demeurent.Les échecs précoces par hypo correction de même que les échecstardifs par épuisement de l’ostéotomie, avec réapparition de la déformationen varus, sont susceptibles d’être réopérés parfois par unenouvelle ostéotomie. Les échecs des ostéotomies ne sont souventréopérables que par une prothèse et il est très important de connaîtreaussi les difficultés techniques que l’on peut rencontrer alors àcause de l’ostéotomie initiale.Les bases théoriques sont de plus en plus claires, mais la planificationd’une ostéotomie reste un exercice difficile où se mélangentdes mesures radiologiques précises et des correctifs liés à la laxitéligamentaire et au surpoids. Finalement l’expérience de l’opérateuret l’empirisme comptent encore pour beaucoup dans le succès del’opération. Les complications et les échecs restent nombreux et trèssouvent liés à la technique elle-même et ils incitent à l’humilité.L’apport de l’assistance par ordinateur n’est pas encore clairementétabli mais il y a un réel espoir d’amélioration de la précision. Les ostéotomies ont encore une place importante, isolément ou, dansl’avenir, en association avec les resurfaçages cartilagineux.