La voie postérieure, longitudinale et para-soléaire interne, de jambe : technique et indications.Posterior longitudinal medial para sural approach of the leg.Techniques - indications.

En matière d’ostéosynthèse, les chirurgiens ont toujours privilégiéles voies d’abord antérieures de la jambe, qui ont pour elles uneapparente simplicité. D’autre part, au niveau de la moitié proximale,on ne dispose pas de voie postérieure permettant, à la fois, l’expositiondes pédicules vasculo-nerveux et du tibia. En effet, la médianepostérieure élargie de Fiolle et Delmas ne permet pas la mise enévidence du squelette.Technique : Le blessé est opéré en décubitus ventral strict, sanschangement ultérieur de position. Des considérations anatomiquesmontrent qu’il faut décaler l’incision longitudinalement en dedans.Elle peut être prolongée jusqu'au creux poplité, ou la cheville.Après avoir dissocié les gastrocnémiens, au lieu de diviser longitudinalementle muscle soléaire, on désinsère son chef tibial, sur lebord interne de cet os, et par rapport à la ligne oblique du tibia.On peut alors ruginer la face postérieure du tibia et prolonger l’abordsous le poplité d’une part, le long fléchisseur des orteils et lejambier postérieur d’autre part (plan profond). Cet accès permetl’ostéosynthèse, à l’aide de plaques en T de fractures épiphysométaphysaires,qui constituent l’indication principale.Puis on sépare le muscle soléaire des muscles du plan profond, quiviennent d’être désinsérés, en bloc, de la ligne oblique du tibia. Onouvre ainsi la coulée vasculo-nerveuse, dont les éléments sont déjàapparents, en amont de l’arcade du soléaire. On peut alors réparerl’axe artériel, éventuellement lésé.Indications : il faut distinguer les cas aigus et chroniques :D’une part, les fractures récentes, ouvertes ou potentiellement ouvertes,avec ou sans ischémie, justifiant ou non un lambeau libre,qu’on peut, judicieusement brancher, à la manière d’Arnez, sur lesvaisseaux postérieurs.D’autre part, il peut s’agir de fractures anciennes, où la face antérieurede la jambe ne peut être traversée, sans risque de nécrosecutanée. Il faut alors, impérativement utiliser notre voie.Les indications en urgence restent exceptionnelles, compte tenu despossibilités de l’enclouage centro-médullaire à foyer fermé, desfractures plus distales, et de la fréquence des prises en charge secondaires.Aussi, seulement trois observations sont présentées. Parcontre les dissections, en laboratoire, ont été nombreuses.