Le traitement chirurgical de l'incontinence anale. Mise au pointAnal incontinence: surgical treatment

La chirurgie apparaît souvent comme le seul recours face à uneincontinence anale post- traumatique ou le dernier recours face àune incontinence anale fonctionnelle après échec des autres traitements,en particulier les traitements médicaux et la rééducationpérinéale.Le chirurgien peut utiliser les structures anatomiques présentes,comme le côlon, le rectum ou des muscles, réalisant une chirurgiede restauration, ou implanter au niveau du périnée ou à distance decelui-ci des structures normalement absentes : transposition musculaireou matériel prothétique, réalisant une chirurgie de substitution.Plusieurs techniques de myorraphies des releveurs de l'anus ont étédécrites : ~ myorraphie antérieure ou pré-anale, visant à reconstituerle périnée antérieur, ~ myorraphie postérieure ou rétro-anale oupostanal repair, ~ myorraphie antérieure et postérieure ou totalpelvic floor repair ; ces différentes techniques sont actuellement peuutilisées en raison de l'inconstance de leurs résultats et de la dégradationà long terme des résultats initialement obtenus. La sphinctérorraphieest une réparation sphinctérienne directe du sphincter analexterne, menée par abord péri-anal centré sur le défect sphinctérienrepéré par échographie endo-anale. Ses résultats fonctionnels sontbons dans 70 % des cas à court terme ; cependant, ils tendent à sedégrader avec le temps et seuls 50 % des patients garderont leur bonrésultat fonctionnel initial à long terme ; 3 facteurs corrélés à unmauvais pronostic ont été identifiés: une rupture associée dusphincter anal interne, une hypotonie canalaire en manométrie anorectale,une neuropathie pudendale sur les tests électrophysiologiques.La sphinctérorraphie reste l'intervention de choixchaque fois que le sphincter anal externe est techniquement réparable,c'est-à-dire lorsque sa rupture est inférieure à 50 % de sa circonférenceen échographie endo-anale. Depuis une dizaine d'années,se sont développées des techniques chirurgicales de substitutionsphinctérienne : graciloplastie dynamisée, sphincter anal artificiel,neuromodulation sacrée. La graciloplastie dynamisée et lesphincter anal artificiel ont pour objectif commun de substituer ausphincter anal externe, soit le muscle gracilis, soit une prothèsesphinctérienne placée en situation péri-anale. La graciloplastie dynamiséeest actuellement moins utilisée que le sphincter anal artificiel,sa technique est en effet plus compliquée, son suivi post opératoireplus difficile, nécessitant de nombreuses consultations, sesrésultats fonctionnels semblent inférieurs, enfin son coût est deuxfois plus élevé. Quoiqu'il en soit, le taux d'échec de ces deux interventionsest important, environ 25 %, la principale complicationétant d'ordre septique. En revanche, les résultats du sphincter analartificiel sont de bonne qualité sur la continence anale dans plus de80 % des cas. La neuromodulation sacrée a pour principe la stimulation électrique des racines sacrées par l'intermédiaire d'une électrodeplacée à leur contact par voie per cutanée et reliée à un neuromodulateur,après une période de test qui dure une quinzaine dejours et qui permet de juger de la réelle efficacité de la neuromodulationsur la continence anale. L'indication élective de cette techniqueest une incontinence anale à sphincter anatomiquement conservéen échographie endo-anale et d'origine neurologique authentifiéepar les tests électro-physiologiques. Les résultats sont bons sur lacontinence anale chez les patients sélectionnés après positivité dutest initial. Récemment, d'autres techniques sont apparues, en coursde validation, en particulier la radio-fréquence anale dont le principeest de créer par la température élevée induite au niveau ducanal anal, une contraction tissulaire et un remodelage du canal analet du bas rectum.