Incontinence anale : explorations radiologiques et physiologiques.Anorectal functional testing in anal incontinence

Avant toute exploration spécifique de l'incontinence anale (IA), unexamen morphologique comprenant soit une coloscopie complète,soit une rectosigmoïdoscopie associée à un lavement baryté, doit êtrediscuté chez tous les patients présentant une IA à rectum vide, etcela en fonction du contexte clinique (antécédents familiaux de cancercolique, âge, manifestations cliniques associées…). Les explorationsspécifiques de l'IA vont avoir pour but de répondre à plusieursquestions:1/ Existe-t-il une incompétence sphinctérienne responsable del'IA ? La manométrie anorectale, en déterminant la valeur de lapression anale de base ainsi que l'amplitude et la durée de la contractionvolontaire du sphincter anal externe, permet de savoir s'il existeune incompétence du sphincter anal interne (pression basale) et/oudu sphincter anal externe (contraction volontaire). L'examen cliniquepeut parfois être aussi performant que la manométrie anorectale pourrépondre à cette question. Néanmoins, l'examen manométrique permetégalement d'évaluer la capacité fonctionnelle rectale, sa compliance,et de savoir si un dysfonctionnement rectal n’est pas encause dans la physiopathologie de l'IA.2/ Quelle est l'origine de l'incompétence sphinctérienne ? Il existedeux origines possibles à l'incompétence sphinctérienne: une lésionanatomique sphinctérienne et/ou une atteinte neurologique. L'échographieendo-anale permet de diagnostiquer la présence d'une lésiondu sphincter anal interne et/ou externe ainsi que son étendue. Cetexamen est l'examen de référence puisque sa sensibilité et sa spécificitésont excellentes dans le diagnostic des lésions anatomiquessphinctériennes. Lorsqu'on suspecte une atteinte de la commandeneurologique sphinctérienne, l'examen le plus approprié pour confirmercette hypothèse est constitué par les tests électrophysiologiquespérinéaux, qui permettront d'orienter vers une atteinte neurologiquecentrale ou périphérique (atteinte radiculaire, tronculaire, ou distale).Il est important de rechercher une atteinte neurologique car sa présenceest un facteur de mauvais pronostic dans certains cas de curechirurgicale de l'incontinence anale (réparation sphinctérienne).3/ Quelle est la gravité de l'incontinence anale ? Il existe 3 facteursde gravité qui entravent le pronostic du traitement de l'IA: 1/l'hypotonie anale (inférieure à 30 cmH2O) diagnostiquée par lamanométrie anorectale; 2/ la présence d'une lésion anatomique dusphincter anal interne diagnostiquée échographiquement; 3/ la présenced'une pathologie neurologique diagnostiquée par les testsélectrophysiologiques périnéaux.Le bilan minimal d'une IA comprend donc une manométrie anorectale,une échographie endo-anale et des tests électrophysiologiquespérinéaux.