Transposition des gros vaisseaux supra aortiques avant exclusion endoluminale de la crosse aortique. Aortic arch exclusion for extended thoracic aortic aneurysms and dissections

Objectif : Evaluer un traitement hybride des anévrismes athéromateuxet dissécants de l'aorte thoracique (AAT) qui englobent lacrosse aortique (CA) chez des patients à haut risque (PHR), exclusd’une chirurgie conventionnelle.Matériel et Méthodes : Entre mai 1999 et avril 2004, nous avonstraité 49 PHR, dont 7 femmes, pour des AAT à l'aide d'endoprothèsesindustrielles. L'âge moyen était de 69+/- 9 ans. Parmi eux et enraison d'un recrutement particulier, 14 patients (28.6%) ont étéadmis pour exclusion de la CA. Sept présentaient un anévrisme del'aorte thoracique et 7 une dissection. Les vaisseaux supra-aortiquesont été transposés dans un premier temps. Nous avons effectué 7transpositions de tous les vaisseaux supra-aortiques ("transpositionstotales" réalisées par sternotomie médiane et pontage extraanatomiqueimplanté sur l'aorte ascendante) et 7 transpositions ducouple artériel carotide commune gauche et sous-clavière gauche("hémi-transpositions" par cervicotomie). Dans un deuxième temps,la CA a été exclue par voie endovasculaire. Nous avons utilisé desendoprothèses Talent® chez 8 patients, Excluder® chez 3 patientset Zenith® sur 3.Résultats : Parmi ces 14 patients, 1 est décédé 2 jours après l'interventionendoluminale d'une défaillance générale succédant à unerupture de l'artère iliaque pendant la procédure. Suite à la transpositiondes vaisseaux supra-aortiques, 1 patient a présenté un accidentvasculaire cérébral (AVC) mineur. L’étape endovasculaire a provoquél’apparition de 2 AVC, dont l’aggravation de l’AVC mineursus-cité, portant le taux d’AVC majeur/Décès post-opératoire à21.4%. Enfin l’occlusion différée d’un pontage de la carotide primitivegauche a entraîné un AVC mineur retardé. Nous avons observé2 fuites résiduelles péri prothétiques proximales de type 1 (14.3%)postopératoires dont une a évolué favorablement spontanément ;l'autre est surveillée. Sur un suivi moyen de 13.6+/-5.8mois (1-35mois), 1 patient (7.1%) est décédé d'une pneumonie, dans uncontexte d'insuffisance respiratoire chronique oxygéno-dépendante.Le taux d'exclusion des anévrismes était de 100% ; celui de thrombosedes faux chenaux thoraciques, de 87,5%. Aucune complicationliée à l'endoprothèse n'a été observée, en particulier aucun cas defistule aorto-oesophagienne.Conclusion : La redistribution première des gros vaisseaux de laCA permet d'exclure cette dernière par voie endoluminale chez desPHR, offrant ainsi les avantages d'un traitement moins lourd. Cettetechnique a démontré ici sa faisabilité et offre des résultats à moyenterme très satisfaisants, mais une surveillance à long terme est nécessaire.Les centres chirurgicaux spécialisés possédant à la fois uneexpertise endovasculaire et chirurgicale offrent les conditions optimalesde traitement pour ce type de pathologie.