Traitement chirurgical des GIST localement évolués et métastatiques à l'heure du Glivec®.

L'intérêt récent suscité par les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) est lié à la découverte quasi simultanée d'une anomalie moléculaire (mutation du gène c-KIT), et d'un traitement médical spécifique indiqué dans les récidives, le Glivec. Les réponses cliniques "inespérées" obtenues avec le Glivec ont soulevé la question d'une chirurgie "secondaire". L'objectif de notre étude était d'éclaircir les indications opératoires et d'en évaluer les résultats préliminaires. Patients et méthode : Cent quatre vingt patients atteints de GIST métastatiques ou localement évolués ont été inclus dans 3 protocoles successifs évaluant le Glivec. Vingt d'entre eux ont été opérés. Les indications chirurgicales, le timing opératoire et la survie ont été revus. Résultats: Trois patients ont été opérés en urgence (ruptures de volumineuses masses nécrosées) et 17 en chirurgie réglée. La durée moyenne de traitement pré-opératoire était de 12 mois (1-30). Radiologiquement, 16 patients (80 %) étaient en réponse partielle, 1 patient (5%) en réponse complète, 1 patient (5%) en maladie stable et 2 patients (10%) en progressions localisées. Histologiquement, la réponse était complète chez 2 patients (10 %), partielle chez 14 patients (70 %), et sans réponse observée chez 4 patients (20 %). La corrélation entre la réponse radiologique et la réponse pathologique est de 70%. La survie globale 2 ans après la chirurgie est de 62%. La médiane de survie sans progression des patients opérés à dater de la mise sous Glivec est de 18,7 mois. Conclusion : La chirurgie doit être discutée lorsque la réponse au Glivec est maximale (autour de 1 an de traitement) afin d'essayer de mettre le patient en rémission complète. Environ 10% de la population étudiée a pu bénéficier d'une chirurgie secondaire. Trois sous-groupes de patients semblent bénéficier de cette chirurgie secondaire : les tumeurs primitives rendues résécables ou lorsqu'un bénéfice fonctionnel est attendu, les grosses masses nécrotiques si possible de façon programmée, certaines re-progressions localisées. L'intérêt de la chirurgie secondaire sur les reliquats solides des métastases péritonéales et hépatiques reste en évaluation chez les autres patients répondeurs.