Résultats des cystectomies totalesResults of total cystectomy.

La cystectomie totale est le traitement de référence des tumeursinfiltrantes de vessie de haut grade non métastatiques ainsi que destumeurs superficielles ayant résisté au traitement par immunothérapieou par chimiothérapie endovésicale.Après cysto-prostatectomie totale chez l’homme ou pelvectomieantérieure chez la femme, la mortalité peropératoire est < 1%, lamortalité postopératoire précoce (< 30 jours et/ou durant l’hospitalisation)est < 4% dans les séries les plus récentes. La morbidité précoce(< 30 jours ou durant l’hospitalisation) peut atteindre 35%dans certaines séries. Elle est dominée par les complications médicalesliées à l’acte chirurgical et au terrain (ASA > III) et aussi d’ordrechirurgical : iléus prolongé, fistule anastomotique, infectionsystémique et pariétale. Le pourcentage de réintervention précocepeut atteindre 12%. La morbidité tardive (> 3 mois) peut atteindre30% dans certaines séries. Elle est dominée par les sténoses urétéro-intestinales et la détérioration au long cours de la fonction rénale.Les résultats fonctionnels des vessies de remplacement montrentune continence diurne de plus de 80% et nocturne de plus de 70%dans la plupart des séries utilisant différents modes de reconstructionvésicale. Chez la femme, la vessie de remplacement est possibleavec une continence diurne de plus de 88% et nocturne de 80%mais avec un risque de rétention d’urine de l’ordre de 15%.Les résultats carcinologiques : la survie à 5 ans après cystectomietotale tous stades confondus pT et pN0 varie de 48% à 68%. Pourles stades £ pT2b, les survies globale et spécifique varient de 53%à 89% . Pour les stades ³ pT3a pN0, sans extension pT4b , les surviesglobale et spécifique varient de 31% à 71%. L’envahissementde la prostate ne contre-indique pas une cystectomie en sachant qu’un envahissement direct du stroma prostatique a un impact statistiquementsignificatif sur la survie.Il semble actuellement exister un consensus pour réaliser égalementune cystectomie totale chez les patients présentant un envahissementganglionnaire modéré (pN1) ce d’autant que la tumeur vésicaleest localement peu étendue (< pT2b). La cystectomie aveccurage ilio-obturateur bilatéral est bénéfique pour un certain nombrede patients pN1 avec un pourcentage de survie globale à 5 ansd’environ 25%. Le pronostic des patients pN+ semble corrélé àl’étendue du curage, au nombre de ganglions prélevés, au nombrede ganglions envahis, à l’existence d’une effraction capsulaire.Enfin l’âge, comme paramètre unique n’est pas une contreindicationsystématique à une cystectomie totale. Le score ASA <III est déterminant. Pour les patients âgés, l’intervention de Brickerest pour beaucoup la référence mais le remplacement vésical estpossible même si le risque d’incontinence est plus élevé.