Traitement du malade polyvasculaire. Les procédures endovasculaires ont-elles modifié notre approche et notre attitude thérapeutique ? In which ways have endovascular techniques modified the management of polyvascular patients?

Le concept du malade polyvasculaire est bien établi depuis 20 ans.S'il est admis que la recherche et le traitement préventif des lésionssilencieuses permet de réduire les complications postopératoires dutraitement de la lésion symptomatique, il n'en est pas moins vrai queles risques cumulés de ces interventions successives peuvent contrebalancerles bénéfices attendus de cette stratégie.Deux notions nouvelles doivent être prises en compte :- le bouleversement révolutionnaire de notre arsenal thérapeutiqueavec les nouvelles procédures endovasculaires et les récentes innovationschirurgicales ;- le vieillissement de la population avec l'augmentation des lésionsvasculaires qui conduit à la recherche du traitement le plus completet le moins agressif.Le but de ce travail est de montrer que les méthodes endovasculairesont totalement modifié notre approche, tout en sachant que lesschémas proposés en 2003 risquent d'être très rapidement obsolètesdans un futur proche.La plupart des stratégies proposées sont discutables, car elles procèdentd'une erreur et d'une confusion au départ du raisonnement. Eneffet, le rôle du chirurgien qui traite la lésion qui a amené le maladeà consulter est d'assurer à ce dernier le meilleur résultat avec le minimumde complications postopératoires.Il s'agit d'une prévention primaire. La prévention secondaire appartientensuite au cardiologue ou au neurologue, qui prendront encharge ce patient pour son suivi à long terme.En ce qui concerne les coronaires, 80 % des lésions sont actuellementtraitées par les interventions percutanées. Parmi les 20 % quirelèvent de la chirurgie, 30 % sont traitées à coeur battant ou parméthodes endoscopiques, sans recours à la circulation extra corporelle.Le problème d'une lésion carotidienne associée ne se poseplus de la même manière qu'il y a quelques années.En ce qui concerne les lésions carotidiennes. Si l'endartériectomiecarotidienne reste l'intervention de choix, l'évolution récente destechniques de dilatation stenting avec protection cérébrale les rendattractives avec des résultats comparables à ceux de la chirurgie. Leproblème de l'âge ou d'une lésion coronarienne associée ne se poseplus.Enfin, pour les anévrysmes de l’aorte abdominale sous rénale, si lachirurgie conventionnelle a fait la preuve de son efficacité avec destaux de morbidité-mortalité inférieurs à 5 %, il n'en est pas moinsvrai que les prothèses endovasculaires sont très attractives, dans lamesure où elles peuvent être implantées sous anesthésie locale sanscomplications cardiaques, rendant caduques les explorations cardiaquespréopératoires. Seul le taux élevé à l'heure actuelle des complicationsà distance des endoprothèses peut limiter nos choix thérapeutiques.Compte tenu de toutes ces nouvelles possibilités, nous envisageonstrois cas de figure :- traitement du malade porteur de lésions carotidiennes et coronariennesconcomitantes ;- traitement du malade porteur de lésions coronariennes et carotidiennesconcomitantes ;- traitement du malade porteur d'un anévrysme de l’aorte abdominaleet de lésions coronariennes concomitantes.En conclusion, il est probable que la technologie va encore se développeret que la plupart de ces malades polyvasculaires pourrontêtre traités par des méthodes endovasculaires.