Prise en charge d'un enfant polytraumatiséManagement of pediatric polytrauma

Le polytraumatisme est une entité bien définie qui associe plusieurslésions dont une au moins engage le pronostic vital. Si le nombre depolytraumatisés a tendance à diminuer grâce aux efforts de prévention,l’exigence sociale de résultat ne cesse d’augmenter. Les traumatismesde l’enfant restent la première cause de décès au-delà del’âge de 1 an. La prise en charge de l’enfant polytraumatisé a étébouleversée par la révolution de l’imagerie. La rapidité d’acquisitionainsi que la qualité de l’image permettent une meilleure visualisationdes lésions. Cette compréhension anatomique a permis delever l’hypothèque représentée par la chirurgie exploratrice autrefoisde mise. Le problème actuel n’est plus du domaine de la techniquemais du domaine de la stratégie d’exploration, de sa vitessed’exécution. La séquence des examens obéit à la règle de la gravitédécroissante. L’exploration des lésions vitales repose sur l’examentomodensitométrique corps entier explorant l’extrémité céphalique,le thorax et l’abdomen. Le bilan des lésions périphériques vientdans un deuxième temps. Les indications thérapeutiques sont poséesen temps réel par les différents spécialistes. Les priorités sontfixées par un coordonnateur. Les lésions cérébrales sont présentesdans 80% des cas, elles fixent le pronostic neurologique final etsont dominées par les contusions cérébrales. Le geste chirurgicalinitial est exceptionnel en dehors de la pose de cathéters de mesurede pression intra-crânienne. La sédation de protection cérébrale ades indications larges chez l’enfant. Les lésions thoraciques sontexceptionnellement chirurgicales et sont en général traitées initialementpar drainage. L’évolution moderne du traitement des lésionsabdominales est la surveillance et le traitement conservateur. Laponction lavage du péritoine a disparu, la laparotomie en urgenceest rare. Elles sont actuellement remplacées par la surveillance clinique,échographique et biologique. Le chirurgien orthopédiste estle seul à augmenter son activité chirurgicale. Son rôle est de solidariserle squelette grâce à l’ostéosynthèse interne et externe pourfaciliter la mobilisation et l’accès à tous les moyens d’imagerie etde réanimation. Les indications sont larges, la technique de choixest l’embrochage centromédullaire élastique stable.L’optimisme des années 80 concernant les séquelles est temporisépar le bilan médiocre de l’évaluation neuro-psychique et neurocomportementale.La limite neurologique n’est pas encore résolue.L’amélioration de la prise en charge repose sur le développementdes moyens de réanimation et de transport pédiatriques, sur le développement de services d’accueil spécialisés respectant les principesd’unité de lieu, de disponibilité et de compétence, sur la poursuite etle développement des moyens de prévention ainsi que sur l’améliorationde la rééducation et de la réhabilitation, en particulier neurologiqueet neuropsychologique.