Chirurgie laparoscopique aortoiliaque : enseignements à partir des 80 premiers patientsLaparoscopic aortoiliac surgery: lessons learned from the first80 patients

Objectif : Après 6 années de chirurgie expérimentale et 5 annéesd’expérience clinique, le but de cette étude était d’évaluer les résultatset les enseignements de cette technique chirurgicale innovante.Méthodes : L’expérimentation réalisée dès 1996 sur l’animal vivantet sur le cadavre, a visé à :- apprendre puis à enseigner ces techniques laparoscopiques ;- étudier les différentes voies d’abord de l’aorte abdominale et thoracique;- développer une instrumentation laparoscopique spécifique.Après avis de la Commission d’Ethique de notre Faculté (loi Huriet),une restauration aorto-iliaque abdominale laparoscopiquementassistée a été réalisée chez 80 patients (76 hommes ; âgemoyen : 62 ans, de 42 à 84 ans), entre janvier 1998 et septembre2002. Ces interventions ont été effectuées pour lésions occlusivesaorto-iliaques (LOAI, n = 45) et pour anévrisme de l’aorte sousrénale(AAA, n =35), sur la base des indications chirurgicalesconventionnelles non urgentes. Après avoir débuté par un abordrétropéritonéal et une intervention totalement laparoscopique, nousavons secondairement opté pour une dissection laparoscopique aorto-biiliaque transpéritonéale, après implantation de notre écarteurintestinal laparoscopique. Ensuite, une mini-laparotomie médianepéri-ombilicale de 6 à 9 cm a permis le contrôle des artères lombairesen cas d’AAA et la réalisation d’une ou des anastomoses aortoprothétiques.Le geste pratiqué a été une désobstruction aortiqueavec fermeture par patch (n=1), un tube aorto-aortique (n=16), unpontage aorto-uni (n=5) ou bifémoral (n=53), un pontage aortobiiliaque(n=3) ou un pontage aorto-iliofémoral (n=2).Résultats : Les études expérimentales ont permis la création et ledéveloppement :- de clamps aorto-iliaques laparoscopiques ;- d’un écarteur intestinal laparoscopique.L’analyse de nos résultats montre que, comparée à une techniquetotalement laparoscopique, la réalisation d’une mini-laparotomieréduit significativement les durées opératoires et de clampage (p<0,001) et les durées d’hospitalisation postopératoires (p < 0,001),chez nos patients opérés de LOAI. Les effets de la courbe d’apprentissagepeuvent être démontrés chez les patients opérés d’AAA enfaisant apparaître une diminution significative de ces paramètres(p< 0,001) avec l’expérience.Durant un suivi moyen de 20,3 mois (1 à 42 mois), 3 réinterventionsvasculaires (5,7%) ont été pratiquées pour occlusion de branchede prothèse par hyperplasie intimale (n=2) et occlusion d’unpontage aorto-bifémoral (n=1). Aucune réintervention tardive n’aété pratiquée chez les patients opérés d’un AAA.Conclusion : Ces résultats préliminaires montrent la faisabilité desrestaurations aortiques laparoscopiques. Cette série ne montre pasde bénéfice en termes de mortalité et de morbidité précoces, maisfait apparaître un meilleur confort postopératoire, une réduction dela durée d’hospitalisation et un résultat stable à moyen-terme.