Grandeurs et limites de l’analyse statistique

Les bases de données constituent un outil essentiel pour la mesure de la qualité. En France la société de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire s’est dotée d’une base de données depuis de nombreuses années. La mesure de la qualité comprend trois dimensions : l’évaluation des structures, les processus de soins et les résultats.  La première dimension s’intéresse à la structure de l’établissement qui comprend le nombre de lits d’hospitalisation, l’existence d’un secteur ambulatoire, l’hôtellerie, la présence de soins intensifs ou de réanimation, la préparation des chimiothérapies, le nombre de personnels soignants…. La mesure des processus de soins évalue la conformité de la pratique médicale aux recommandations ou l’état de l’art. Le nouvel enjeu pour la mesure de la qualité est l’utilisation des indicateurs de résultats. Ces indicateurs sont les seuls qui permettent de montrer que le traitement que l’on applique aux patients améliore réellement sa santé sans être délétère.  Chaque indicateur choisi devra répondre à des critères de qualité, par exemple la mortalité hospitalière à la suite d’une résection pulmonaire. Le taux brut d’un indicateur, ne mesure pas la qualité des soins d’un établissement ou d’une équipe. Pour mesurer correctement la qualité des soins, l’indicateur devra être rapporté par l’intermédiaire de son taux standardisé ou ajusté afin de prendre en compte les caractéristiques des patients traités par l’équipe de chirurgie. Pour la mesure la qualité proprement dite, plusieurs approches sont possibles, toutes n’ont pas les mêmes conséquences. La première consiste à classer les établissements ou équipes médicales selon la valeur de l’indicateur. Les équipes qui ont développé  cette méthode, mettent en garde contre ses limites. Si l’on souhaite faire adhérer les équipes médicales, nous pensons que cette méthode risque d’engendrer des blocages du fait de nos pratiques. Nous préférons proposer une méthode graphique ayant des vertus pédagogiques s’inscrivant dans une véritable démarche d’amélioration de la qualité des soins. Elles motivent les équipes médicales à améliorer leur performance. Cette méthode utilise  un graphique appelé « funnel plot »  où sont reportés les taux des indicateurs des différents centres français. Chaque centre peut ainsi se situer par rapport à la référence nationale et si l’un des centres est en dehors des limites il est alerté et peut mettre en place les actions pour améliorer la situation. Une autre méthode consiste à suivre l’indicateur au cours du temps. Elle  est empreintée au monde de l’industrie. Il s’agit de la méthode « Cumulative Sum » ou CUSUM, grâce à un graphique chaque centre peut suivre l’évolution du ou de ses indicateurs. Le graphe est la somme des différences entre le nombre d’événements observés et le nombre d’événements attendus. Au préalable deux limites sont fixées selon les valeurs des références nationales. Une première limite consiste en une alerte et l’autre limite est l’alarme qui impose à l’équipe de mettre en place des actions pour améliorer la situation.En conclusionTous ces processus s’inscrivent dans une démarche continue de l’amélioration de la qualité des soins. Cependant la mesure de la qualité des soins impose des outils de qualité et des indicateurs validés