Les facteurs de l’instabilité patellaire, quelles conséquences chirurgicales ?

L’instabilité patellaire, dont l’expression aiguë est la luxation externe de la patella, est la conséquence de plusieurs facteurs qui peuvent s’associer. Quatre facteurs sont majeurs, directement responsables de l’instabilité :- Dysplasie de la trochlée. C’est une anomalie génétique du tiers supérieur de la trochlée qui présente une insuffisance de creusement. La trochlée dysplasique est plate, voire convexe, avec effacement du versant latéral. Elle perd ainsi son rôle rétentif de la patella en début de flexion du genou. La simple radiographie de profil permet le diagnostic avec le signe du croisement, que confirme le scanner ou l’IRM.- Latéralisation excessive de la tubérosité tibiale antérieure (TTA) par rapport à la gorge de la trochlée (TG) mesurée sur le scanner ou l’IRM par la distance TA-GT. Cette déviation de l’appareil extenseur attire latéralement la patella.- Torsion externe excessive de la TTA. C’est un nouveau facteur favorisant l’instabilité patellaire. Sa mesure, angulaire, est effectuée sur des coupes axiales du scanner ou de l’IRM.- Patella alta. En extension la patella est située au dessus de la trochlée qui ne la guide plus au début de la flexion.Il convient d’ajouter un cinquième facteur, la rupture du ligament patello-fémoral médial (MPFL). C’est d’abord la conséquence de la luxation patellaire. Il devient ensuite un facteur supplémentaire important de l’instabilité en raison de sa distension persistante.La bascule patellaire, décrite depuis longtemps, est plutôt une conséquence de l’instabilité patellaire. Il en est de même de la latéralisation de la patella par rapport à la trochlée, mesurée par l’index d’engagement axial de la patella. La recherche de ces facteurs est essentielle pour évaluer l’importance de l’instabilité patellaire et guider le traitement chirurgical, lorsqu’il est indiqué. L’objectif n’est pas de traiter tous les facteurs en cause, mais de déterminer celui ou ceux dont la correction a les meilleures chances d’éviter la récidive des luxations. C’est un véritable « menu à la carte » :- Reconstruction du MPFL, en utilisant le plus souvent un tendon de la patte d’oie, associée ou non à une section du rétinaculum patellaire latéral. Cette chirurgie des « parties molles » est souvent utilisée isolément.- Ostéotomie de la TTA en fonction de sa malposition : médialisation, abaissement, détorsion interne, gestes isolés ou associés.- Trochléoplasties, de creusement ou d’enfoncement, d’indication rare réservée à des dysplasies majeures.Une telle chirurgie personnalisée donne les meilleures chances de suppression définitive de l’instabilité patellaire.