Reconstruction du membre supérieur

L'appareil musculoskéletal est motorisé par un système de nerfs et de muscles.Ces quatres études cadavériques descriptives et morphométriques démontrent qu’il y a un dessein dans l'organisation anatomique du membre supérieur. Ce dessein est basé sur une modularité, celle du compartiment neuromusculaire.•Le premier travail, anatomique, utilise la méthode de Sihler, décrite pour la première fois en 1895. Cette méthode, par une série de bains de solutions macérantes et décalcifiantes, rend les muscles translucides. Les nerfs sont ensuite colorés à l’hematoxyline. On obtient des spécimens qui démontrent en grand détail la relation entre le nerf et le muscle.150 muscles du membre supérieur ont été prélevés sur 10 cadavres et analysés. On observe que les muscles ont soit une forme trapézoïdale ou une forme en fuseau. Les muscles qui ont un vecteur de fonction perpendiculaire à l'axe du membre supérieur forment le premier groupe et ceux qui ont un vecteur parallèle, le deuxième. Un troisième groupe est formé de muscles à combinaisons : chefs multiples ou tendons multiples.Les muscles à combinaisons sont composés de multiples compartiments neuromusculaires et sont donc modulaires. Cette modularité peut être exploité pour les reconstructions où il ne reste pas assez de muscles pour des transferts tendineux conventionnels. Les muscles à deux ou plusieurs compartiments peuvent être divisés et transférés avec indépendance de fonction.Ce concept a été démontré par des transferts divisés du flexor carpi radialis, flexor carpi ulnaris, chef long du triceps et le grand dorsal.•Les muscles à compartiments multiples ont également une innervation multiple. Le nombre de branches nerveuse est en général proportionnelle au nombre de compartiments. Ceci donne plus de possibilités pour les transferts de nerfs, des branches pouvant être prélevées sur des muscles à compartiments multiples tout en minimisant la morbidité du muscle donneur qui garde sa fonction intrinsèque.•Les troncs nerveux donnent des branches primaires qui sont destinées pour les muscles. Ces branches sont données à leur intersection avec les origines musculaires comme les muscles fléchisseurs-pronateurs de l’avant-bras. Elles sont donc regroupées de façon logique et prévisible. Ces groupements sont présentés dans un schéma qui peut servir pour guider l’établissement d'un programme de reconstruction.•Pour qu’un transfert nerveux réussisse, il faut un minimum d’axones donneurs. Les comptes d’axones dans la littérature ne sont pas homogènes, ni par leurs méthodes ni par leurs sources.Une étude morphométrique sur dix membres supérieurs utilisant une méthode de compter manuelle est présentée. Cette méthode utilisant un programme java pour éviter de compter double est actuellement la référence, les autres méthodes étant basées sur échantillons. Ce schéma permet de comparer nerfs donneurs et nerfs destinataires.Ces quatre études à partir d’observations anatomiques et morphométriques permettent d’établir des concepts qui sont utiles à la chirurgie reconstructive du membre supérieur.Commentaire : Alain-Charles MASQUELET (Paris)