L’organisation territoriale de la pratique, permanence des soins : place de l’hospitalisation privée, rôle des ARS

Les soins aux enfants et aux adolescents n’ont été considérés spécifiquement qu’en 2004 dans la circulaire d’élaboration des Schémas Régionaux d’Organisation des Soins (SROS) de 3e génération. La chirurgie pédiatrique y apparait pour la première fois avec la définition de 3 niveaux de soins, en fonction des compétences offertes, définissant les limites d’âge et le type de pathologie pouvant être pris en charge dans chaque niveau. Les SROS ont ensuite été revus puis sont devenus Plan Régionaux de Santé (PRS), révisés tous les 4 ou 5 ans, la dernière version étant de Janvier 2018 après la Loi de Modernisation de notre système de soins.Cependant la déclinaison régionale de ces directives ministérielles est toujours inégale d’une région à une autre. Les Agences Régionales de Santé (ARS) ayant un regard sur le secteur public et privé ont un pouvoir de contrôle mais l’organisation de la chirurgie pédiatrique n’est pas systématiquement envisagée et les niveaux définis ne sont pas souvent respectés.La dernière Convention d’octobre 2016, instaurant le « parcours de soins pédiatrique », aboutit à une confusion entre médecin référent, médecin généraliste et pédiatre. Contrairement à d’autres pays européens, la spécificité de la prise en charge pédiatrique n’est pas officiellement reconnue en France. Notre spécialité est mal connue et souffre d’un paradoxe : les chirurgiens pédiatres n’opèrent pas d’adultes mais les chirurgiens d’autres spécialités « d’adultes », même sans une formation minimale, peuvent opérer des enfants. Nous constatons régulièrement des retards de prise en charge, des gestes inappropriés et de véritables pertes de chance autant dans le secteur public que libéral. Le développement d’un secteur libéral apparait lentement car les chirurgiens pédiatres sont encore peu nombreux : les contraintes structurelles sont lourdes et les cotations des actes ne sont pas favorables. On trouve de grands centres privés dans les plus grandes villes mais beaucoup de chirurgiens sont isolés.Le « maillage » du territoire dans notre spécialité entraine un exercice multisite en périphérie d’un centre important afin de garder la possibilité de réaliser les actes les plus lourds ou chez les enfants les plus jeunes. Ces activités avancées permettent une prise en charge plus adaptée des enfants d’un territoire étendu, au prix d’une vie s’apparentant à celle d’un VRP pour le chirurgien.C’est en fait paradoxalement la pression des assurances professionnelles qui pourrait faire évoluer la situation comme c’est déjà le cas en anesthésie. La télémédecine, les techniques mini-invasives et de RAC sont aussi des facteurs permettant le développement territorial de la spécialité.